Состояние здоровья недоношенных детей первого года жизни, зачатых путем экстракорпорального оплодотворения

Аннотация:

С каждым годом увеличивается число детей, зачатых методом экстракорпорального оплодотворения. Актуален вопрос состояния их здоровья в сравнении со сверстниками, рожденными в том же гестационном возрасте и с сопоставимой массой тела. Сравнивали состояния здоровья 34 детей, зачатых с помощью экстракорпорального оплодотворения (1-я группа), и 37 детей, зачатых в естественном цикле (2-я группа). Проведено исследование анамнеза матерей, состояния здоровья детей в неонатальном периоде и в корригированном возрасте 1 год. Показано, что дети от индуцированной беременности в неонатальном периоде чаще переносят инфекционные заболевания (сепсис, пневмонию,р=0,016, р=0,021). К корригированному возрасту 1 год у них достоверно чаще формируется субкомпенсированная форма гидроцефалии и задержка темпов развития (р=0,03, р=0,001), что определяет III и IV группы здоровья. Ключевые слова: дети, экстракорпоральное оплодотворение, недоношенные, новорожденные, первый год жизни, здоровье. В последнее десятилетие в медицинской литературе появляется все больше работ, посвященных изучению состояния здоровья детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий . Наиболее распространенным методом преодоления бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение, при котором оплодотворенные яйцеклетки, полученные после гормональной стимуляции женщины, переносят в полость матки, где в дальнейшем и протекает беременность. Однако условия развития эмбриона и внутриутробного плода при экстракорпоральном оплодотворении отличаются от условий развития при спонтанной беременности . Рядом работ показано, что на развитие эмбрионов влияет множество факторов, в том числе температурный режим, изменение компонентов культуральной среды . Важными моментами, оказывающими влияние на здоровье ребенка, являются условия имплантации и формирования плаценты, что в свою очередь обусловлено состоянием здоровья, возрастом матери, причинами бесплодия, количеством попыток экстракорпорального оплодотворения, используемой гормональной терапией . Совокупность перечисленных факторов ведет к риску невынашивания в 11-66% случаев . Данные литературы о состоянии физического развития и соматического статуса детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, разноречивы . Большинство авторов сходятся во мнении, что у этих детей достоверно чаще ветречаются врожденные пороки развития, недоношенность, синдром дыхательных расстройств, гипокси-ческое поражение ЦНС, некротически-язвенный энтероколит, гипербилирубинемия . Отмечено, что эти дети в 6 раз чаще имеют экстремально низкую массу тела при рождении, задержку внутриутробного развития, морфофункциональную незрелость .Ряд авторов утверждает, что состояние здоровья не коррелирует со способом зачатия. Цель работы: изучить состояние здоровья недоношенных детей на первом году жизни, рожденных после применения экстракорпорального оплодотворения. Характеристика детей и методы исследования. В работе использовались сплошной документальный, лонгитудинальный, проспективный методы. Всего наблюдался 71 ребенок: 34 пациента (15 мальчиков и 19 девочек), зачатых с помощью технологии экстракорпорального оплодотворения, от матерей с женским бесплодием (1-я группа), 37 детей (23 мальчика и 14 девочек) от спонтанной одноплодной беременности (2-я группа). Распределение детей по группам и массе тела представлено в табл. 1. Дети родились и наблюдались до корригированного возраста 1 год в период с 2014 по 2016 г. в Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества. Протокол исследования был одобрен на заседании этического комитета института; родители подписали информированное согласие на обследование своих детей. Недоношенных детей обследовали с учетом корригированного возраста (от календарного возраста отнимали количество недель, недостающее до 40 нед гестации). Набор материала осуществляли по принципу «случай—контроль». Для объективной оценки исходов состояния здоровья в корригированном возрасте 1 год пары подбирались одинаковые по сроку гестации, массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар. Средняя масса тела при рождении детей 1-й группы составила 1712± 134 г, во 2-й группе — 1762±111 г. В 1-ю группу вошли 5 детей с экстремально низкой массой тела при рождении, 9 детей с очень низкой массой тела при рождении, 13 детей с низкой массой тела и 7 детей с массой тела при рождении 2000 г и более, во 2-ю группу — соответственно 4, 9,13 и 11 детей. Всем детям проводились: клинический осмотр, оценка физического развития центильным методом, консультация невролога, лабораторные исследования, анализ первичной медицинской документации (история развития новорожденного ф.097/у, амбулаторная карта ф.112/у). Все дети в корригированном возрасте 12 мес были разделены по группам здоровья согласно приказу МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» .К I группе здоровья отнесены дети с нормальным физическим и нервно-психическим развитием без функциональных нарушений. Во II группу здоровья вошли дети с функциональными нарушениями и аномалиями, не требующими хирургической коррекции, и часто болеющие дети. В III группу здоровья ранжированы дети, имеющие хронические заболевания в стадии ремиссии, с сохраненными функциональными возможностями. К IV группе здоровья отнесены дети с обострением хронического заболевания или нестойкой клинико-лабораторной ремиссией. В V группу здоровья определены дети с инвали-дизирующей патологией. Статистическая обработка результатов проводилась по программе «Statistica 6». Осуществлялся корреляционный анализ, вычисление коэффициента Стьюдента. Гипотеза в отношении сравниваемых долей проверялась при помощи точного критерия Фишера. Результаты и обсуждение. В формировании здоровья ребенка решающее значение имеет здоровье и возраст матери. Средний возраст матерей 1-й группы (экстракорпоральное оплодотворение) составил 34,8±5,9 года, во 2-й группе (спонтанная беременность) — 28,3±4,9 года. Достоверной разницы в возрасте матерей не получено, хотя матери детей 1-й группы были несколько старше, чем во 2-й группе. Самой старшей матери 1-й группы было 42 года, во 2-й группе — 36 лет. Все матери детей сравниваемых групп имели отягощенный анамнез. Фактически у каждой женщины наблюдалась сочетанная патология. У матерей 1-й группы с одинаковой частотой (64,7% ) лидировали анемия и заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, холецистит. У матерей 2-й группы на первом месте также находили заболевания желудочно-кишечного тракта, но встречались реже (48,64%; р>0,05). Второе место в обеих группах занимала миопия (соответственно 32,35 и 35,13%;р>0,05). На третьем месте по частоте встречаемости в 1-й группе были внутриматочные инфекции (26,47%), во 2-й группе — анемия (29,73%). Гипертонической болезнью страдали 17,64 и 18,91% матерей 1-й и 2-й групп соответственно; нарушение жирового обмена регистрировалось у 14,7 и 5,4% женщин (р=0,03). По встречаемости заболеваний мочеполовой системы у матерей в группах достоверной разницы не получено: 14,7 и 8,1% (р>0,05) соответственно. Согласно полученным данным, по структуре соматической патологии матерей группы практически не различались; однако у матерей 1-й группы анемия и ожирение встречались достоверно (в 2 раза) чаще. Таким образом, поражение желудочно-кишечного тракта у женщин, вступающих в беременность, является распространенной патологией и, как правило, связано с нарушением режима приема пищи и отсутствием сбалансированного рациона. Патология желудочно-кишечного тракта вызывает нарушение переваривания и усвоения пищи, интоксикацию непереваренными частицами, воспалительную реакцию, что ведет к изменению метаболизма, нарушению маточно-плацентарного кровообращения и питания плода. Расстройство энергозависимых метаболических процессов у плода поддерживает анемия, отрицательное значение которой трудно переоценить. Дефицит гемоглобина обусловливает уменьшение поступления кислорода к плоду. Патологические процессы, связанные с заболеваниями женщины, индуцируют преждевременные роды вне зависимости от способа зачатия. Немаловажное значение имеет нарушение жирового обмена. Наши данные согласуются с результатами других отечественных и зарубежных исследователей, показавших, что нарушение жирового обмена превалирует в группе женщин с бесплодием. Как правило, матери обеих сравниваемых групп имели сочетание двух—трех диагнозов. Известно, что большое значение в формировании здоровья ребенка имеют гинекологическая патология матери и осложнения беременности. У 1/4 матерей обеих групп имелись в анамнезе предшествующие аборты (у 23,53 и 27,02% в 1-й и 2-й группах соответственно; р>0,05). Выкидыши и внематочные беременности зафиксированы только у матерей, подвергшихся процедуре экстракорпорального оплодотворения (17,64% против 2,7%, р=0,032 и 5,88% против 0%, р=0,0001 соответственно). У (8,82%) матерей 1-й группы отмечался поликистоз яичников и у 14,7% — непроходимость маточных труб в отличие от матерей 2-й группы, у которых данные патологии не выявлялась. Хронические воспалительные заболевания репродуктивных органов (эндометриты, аднекситы, саль-пингоофориты) преобладали у матерей 1-й группы (76,47% против 37,83%; р=0,016), что также послужило причиной преждевременных родов. Течение настоящей беременности у матерей 1-й группы сопровождалось большим числом осложнений. Достоверно чаще отмечались: субкомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность (97,05% против 59,45%; р=0,046), угроза прерывания беременности (91,17% против 35,15%; р=0,047), умеренная и тяжелая преэклампсия (85,29% против 62,16%;р=0,04). Патологическое течение беременности свидетельствовало о скомпроментированности репродуктивной функции и послужило причиной хронической внутриутробной гипоксии. У 29 (85,29%) женщин 1-й группы и у 30 (81,08%) матерей 2-й группы родоразрешение проходило путем кесарева сечения (р>0,05). У 9 (26,47%) женщин 1-й группы и у 7 (18,9%) 2-й группы роды были индуцированы частичной отслойкой нормально расположенной плаценты; в 2 и 3 случаях в 1-й и во 2-й группах — предлежанием плаценты. По причине критического состояния плода III степени с централизацией кровообращения, нарушением плодово-плацентарного кровообращения произведено экстренное родоразрешение у двух пациенток в каждой группе. Преждевременное отхождение околоплодных вод стало причиной родораз-решения у 17,64 и 19,9% женщин соответственно. Оценка по шкале Апгар при рождении на первой минуте жизни у детей 1-й группы составила 4,3±0,97 балла, у детей 2-й группы — 4,7±1,2 балла (р>0,05); на пятой минуте жизни — 6,2+0,4 и 6,7±0,7 балла соответсвенно (р>0,05). Антропометрические данные при рождении соответствовали гестационному возрасту только в 14 (41,17%) и 16 (43,24%) случаях у новорожденных двух групп соответственно (р=0,246). Синдром задержки внутриутробного роста плода является результатом нарушения маточно-плацентарного кровотока и свидетельствует о клиническом проявлении хронической фетоплацентарной недостаточности, частота встречаемости которой была зарегистрирована достоверно чаще в 1-й группе. Среди детей 1-й группы тяжелое состояние при рождении было у 41,17% (против 35,13% во 2-й группе; />>0,05), состояние средней тяжести — у 38,25% (против 35,15%; р>0,05), рудовлетворительное состояние - у 20,58% (против 29,72%; р>0,05). В родильном зале всем детям, родившимся в тяжелом состоянии, оказывался комплекс реанимационных мероприятий, включающих интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Новорожденным с экстремально низкой массой тела при рождении эндотрахеально в родильном зале вводился препарат сурфактанта с заместительной целью. Дети с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении из операционно-родового блока переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Тяжесть состояния детей была обусловлена острой дыхательной недостаточностью на фоне респираторного дистресс-синдрома, гемодинамическими нарушениями, неврологической симптоматикой. Структура патологии новорожденных представлена в табл. 2. У половины детей обеих групп имел место респираторный дистресс-синдром средней и тяжелой степени с необходимостью подключения вспомогательной вентиляции. Проведения ИВЛ потребовалось у 9 (26,47%) детей 1-й группы и 9 (24,32%) детей 2-й группы (р>0,05). Средняя продолжительность ИВЛ в 1-й группе составила 18,3±11,2 сут, во 2-й группе - 13,7+9,1 сут (р>0,05). Дыхательная поддержка методом СРАР" проводилась 16 (47,05%) новорожденным 1-й группы и 18 (48,64%) новорожденным 2-й группы (р>0,05). Средняя продолжительность СРАР в 1-й группе превосходила показатели 2-й группе и составила 7,7±5,3 сут (против 5,4±4,8 сут; р=0,005). Клинические проявления респираторного дистресс-синдрома были подтверждены рентгенологически у 73,52 и у 72,97% новорожденных 1-й и 2-й групп. На 3-й сутки жизни пневмония диагностирована у 4 (11,76%) детей 1-й группы и у 2 (5,4%) детей 2-й группы (р=0,04). Развитие пневмоний, вероятно, было связано с незрелостью легочной ткани и недостаточной бактерицидной активностью сурфактанта. Сепсис в 2 раза чаще диагностирован у детей 1-й группы. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток в раннем неонаталь-ном периоде наблюдался в 1/4 случаев в обеих группах и был обусловлен морфологической незрелостью. Ситуация была купирована медикаментозно (назначение ибупрофена). Частота встречаемости и тяжесть ишемически-ге-моррагического поражения ЦНС у детей обеих групп не имели достоверных различий и коррелировали с массой тела при рождении и степенью морфофункциональной зрелости. Пребывание в ОРИТН составило от 7 до 38 сут. Затем дети переводились в отделение патологии новорожденных, где осуществлялись абилитационные мероприятия согласно утвержденным стандартам Министерства здравоохранения Российской Федерации. После выписки из отделения дети обеих групп в течение первого года жизни, не реже 1 раза в 3 мес, проходили обследование и лечение (при необходимости) в условиях отделения детей раннего возраста. В корригированном возрасте 1 год проведена сравнительная оценка физического развития (табл. 3) и состояния здоровья детей. В группе детей от спонтанной беременности (2-я) достоверно чаще наблюдалось среднее гармоничное физическое развитие (72,97% против 55,88%) в 1-й группе; />=0,04). Физическое развитие выше среднего, гармоничное констатировано у 5,88 и 5,4% детей 1-й и 2-й групп соответственно. Дисгармоничное физическое развитие с дефицитом массы на 10,73% чаще диагностировано у детей, родившихся от экстракорпорального оплодотворения (32,35% против 21,62%). Дисгармоничное развитие с избытком массы тела встречалось только у одного ребенка в 1-й группе. Дефицит либо избыток массы тела могут служить предикторами формирования метаболического синдрома в более старшем возрасте. Среди заболеваний в корригированном возрасте 1 год лидировала патология ЦНС. Структура неврологической патологии в корригированном возрасте 1 год представлена в табл. 4. Достоверно чаще у детей 1-й группы диагностировалась гидроцефалия (44,1% против 8,1% во 2-й группе, р=0,03). Ее развитие может быть связано с перенесенной гипоксией, когда происходит дисфункция ликвородинамики. У детей 1-й группы в 1,5 раза чаще диагностирована задержка этапов развития. Отмечалось запаздывание развития навыков, основанных на подражании действиям взрослых. Детский церебральный паралич сформировался у одного ребенка из группы экстракорпорального оплодотворения и у двух детей, зачатых в естественном цикле. Эти дети из обеих групп родились с экстремально низкой массой тела, имели тотальную ишемию и внутримозговое кровоизлияние III степени в неонатальном периоде на фоне внутриутробной инфекции. Структура соматической патологии детей в корригированном возрасте 1 год изложена в табл. 5. Показано, чтб дети обеих групп в большинстве своем страдали функциональным нарушением кишечника (76,48% в 1-й группе и 64,86% во 2-й группе; р=0,06). Частота встречаемости рахита, анемии, дерматита в группах достоверно не различалась и соответствовала общепопуляционной по региону. Нарушение зрения в 2 раза чаще отмечалось у детей 1-й группы (32,55% против 16,21%), в том числе в одном случае с исходом в слепоту. Используя данные физического развития и соматического статуса дети были распределены по группам здоровья (табл. 6). Группы здоровья формировали по основному (самому тяжелому) заболеванию. В I группу здоровья вошли два ребенка из 2-й группы наблюдения, которые родились доношенными с массой при рождении более 2000 гик возрасту 1 год не имели изменений в состоянии здоровья.Во II группу здоровья вошли 35,29% детей от экстракорпорального оплодотворения и 43,24% детей из группы естественного зачатия. Дети II группы здоровья имели изменения в виде функционирующего овального окна, микроаномалии развития (пиелоэктазии, деформации и перетяжки желчного пузыря), метаболических нарушений миокарда по данным ЭКГ, функциональных нарушений кишечника, переболевшие острыми заболеваниями более 4 раз за год. К III группе здоровья отнесены 44,11% детей 1-й группы и 37,83% детей 2-й группы. Дети III группы здоровья наблюдались по поводу аллергического дерматита, расстройств зрения, компенсированной формы гидроцефалии, задержки этапов развития. КIV группе здоровья отнесены 14,7% детей 1 -й группы и 8,1% детей 2-й группы. Эти дети имели субком-пенсированную форму гидроцефалии, паретическое поражение конечностей с разной степенью выраженности утраты функции, нарушения зрения. К V группе здоровья отнесены два ребенка из группы экстракорпорального оплодотворения (один ребенок с нарушением зрения с исходом в слепоту и один ребенок с детским церебральным параличом) и два ребенка с детским церебральным параличом, зачатых в естественном цикле.Заключение. Состояние здоровья детей первого года жизни зависит от состояния здоровья матери, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, условий внутриутробного развития, срока гестации, степени зрелости на момент родов. В неонатальном периоде эти дети склонны к инфекционным заболеваниям (сепсис, пневмония), что, возможно, обусловлено персистирующей внутриматочной инфекцией, им-мунодефицитным состоянием, связанным с массивной медикаментозной нагрузкой матери при лечении гинекологических заболеваний и бесплодия. В течение первого года жизни дети от экстракорпорального оплодотворения чаще переносят острые заболевания, что также может быть связано с транзиторным иммунодефицитом. К корригированному возрасту 1 год лидирующей патологией, определяющей III и IV группы здоровья, являются заболевания нервной системы: гидроцефалия, задержка этапов развития. По наличию фоновых заболеваний, таких как функциональные нарушения кишечника, рахит, анемия, врожденные пороки, дети от экстракорпорального оплодотворения не отличаются от детей, зачатых в естественном цикле. Улучшение состояние их здоровья зависит от качества подготовки женщины к беременности, ведения беременности и пролонгированного наблюдения детей в течение раннего детского возраста.

Авторы:

Издание: Российский вестник перинатологии и педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.32-38. Библ. 25 назв.
Просмотров: 80