Перинатальные исходы на фоне различных методов профилактики гипертензивных расстройств при беременности

Аннотация:

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния новорожденных, рожденных от матерей с различными факторами риска гипертензивных расстройств в зависимости от метода профилактики данной патологии. Проанализировано состояние 130 новорожденных от матерей с факторами риска, которые получили в период гестации различные методы профилактики преэклампсии. В сравниваемых группах изучались исходы беременности, частота и структура гипертензивных нарушений, сроки и методы родоразрешения, а также частота заболеваемости и смертности новорожденных в зависимости от метода превентивной терапии гипертензивных расстройств. Для оценки связи между качественными признаками применялся критерий Пирсона . В ходе исследования было установлено, что традиционная профилактика снижает развитие гипертензивных расстройств почти в 2 раза (р<0,05), разработанная нами профилактическая терапия с иммунокоррекцией оказалась более эффективной в 4 раза (р 0,01) при сравнении с беременными, не получившими превентивного лечения. Предложенная нами методика позволила предупредить тяжелые формы патологии и такие осложнения беременности, как задержка внутриутробного развития и антенатальная гибель плода. Частота рождения недоношенных детей снизилась в 3,3 раза по сравнению с пациентками без лечения и в 3 раза при сравнении с беременными, получившими общепринятые методы профилактики. Показатели общей заболеваемости новорожденных снизились в 1,5 раза в группе с общепринятым лечением по сравнению с беременными без лечения и в 3 раза в группе получивших профилактику по новой методике. Ключевые слова: дети, новорожденные, преэклампсия, профилактика, заболеваемость, смертность. Гипертензивные расстройства при беременности занимают ведущие позиции среди проблем современного акушерства, поскольку существенно влияют на показатели как материнской, так и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гипертензивных расстройств колеблется в широком диапазоне — от 5 до 22% . Этот показатель зависит от многих факторов, прежде всего от уровня социально-экономического развития страны, этнической принадлежности беременной, а также качества и доступности оказываемой медицинской помощи, роста общей заболеваемости среди женщин и количества беременных позднего репродуктивного возраста. О патологическом влиянии гипертензивных нарушений на состояние плода свидетельствуют данные многочисленных исследований. Несмотря на современные успехи в профилактике, диагностике и лечении гипертензивных расстройств при беременности, частота тяжелых форм колеблется от 7 до 16% и не имеет тенденции к снижению , а перинатальная смертность в 3—4 раза превышает популяционную и составляет от 18 до 30% . Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии . Перинатальная заболеваемость также не имеет устойчивой тенденции к снижению (463,0—780,0 на 1000) . Перинатальная заболеваемость и смертность при преэклампсии обусловлены недоношенностью, хронической гипоксией, внутриутробной задержкой роста плода . Преэклампсия составляет до 15% причин в структуре преждевременных родов . Одним из самых неблагоприятных осложнений при преэклампсии остается плацентарная недостаточность, которая приводит к хронической гипоксии плода, оказывающей неблагоприятное воздействие на формирование и функционирование различных органов и систем. Поскольку гипертензивные расстройства при беременности приводят кувеличению частоты преждевременных родов, соответственно наблюдается рост количества маловесных и глубоконедоношенных детей. Это создает определенные сложности в их выхаживании, влечет за собой большие материальные затраты, в ряде случаев приводит к инвалидизации, а в будущем требует длительной реабилитации и адаптации таких детей к обществу. Поэтому проблема гипертен-зивных расстройств носит не только медицинский, но и социальный характер. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния новорожденных, рожденных от матерей с различными факторами риска гипертензивных расстройств в зависимости от метода профилактики данной патологии. Материал и методы Обследованы 130 беременных с факторами риска гипертензивных расстройств начиная с I триместра гестации (до 15 нед беременности). В зависимости от проводимых профилактических мероприятий обследованные беременные были разделены на три группы: 1-я группа — 50 беременных, не получавших медикаментозной профилактики возможных гипертензивных расстройств; 2-я группа — 40 беременных, получавших общепринятые традиционные методы профилактики гипертензивных расстройств; 3-я группа — 40 беременных, которым, наряду с традиционными методами профилактики гипертензивных расстройств, проводили иммунокорриги-рующую терапию. Мы изучили также состояние новорожденных в этих группах. Критерием отбора пациенток служило наличие у них различных клинико-анамнестических и иммунологических маркеров преэклампсии. Особое внимание обращалось на основные факторы риска преэклампсии, такие как возраст (до 18 лет и старше 35 лет), паритет (первобеременные или повторнобеременные), временной интервал между родами при повторных беременностях (до 2 лет или более 10 лет), повышенный индекс массы тела более 30, исходные показатели систолического и диастолического давления, преморбидный фон (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринопатии, варикозная болезнь, антифосфолипидный синдром и др.), репродуктивные потери в прошлом (наличие трофобластной болезни, антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного развития, неразвивающаяся беременность и т.д.), неблагоприятный семейный анамнез (наличие гипертензии, инфаркта, инсульта, тромбофилических расстройств, сахарного диабета у ближайших родственников, случаи преэклампсии, эклампсии, бесплодия у матери, сестер и т.д.). Подробному анализу подвергалась генеративная функция обследованных (бесплодие, поликистоз яичников, применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия и др.). К иммунологическим факторам риска преэклампсии были отнесены установленные нами в предыдущих исследованиях следующие маркеры: патологическое увеличение титра аутоантител ANCA, антител к бета-гликопротеину, антител к белкам S-100 и иммуносупрессивное состояние общей иммунной реактивности организма, снижение уровня плацентарного фактора роста до 100 пг/мл в крови беременных на 10—15-й неделе беременности . Оценка общей характеристики беременных показала однородность изучаемых групп, что позволило нам провести сравнение клинического течения беременности и результатов применения лечебных мероприятий у данного контингента женщин. На сегодняшний день доказана эффективность применения для предотвращения преэклампсии и ее осложнений у женщин с низким риском следующих мер: назначение препаратов кальция (1 г/сут внутрь) женщинам с низким содержанием кальция в рационе (<600 мг/сут), комплексов витаминов с фолиевой кислотой, отказ от курения, алкоголя и физических нагрузок. Для профилактики преэклампсии и ее осложнений у женщин с повышенным риском рекомендуется назначение препаратов кальция (1 г/сут) в случае его низкого потребления, а также аспирина в низкой дозе (75—162 мг/сут) перед сном, прием начинается после 12 нед беременности (но не позднее 16 нед) и продолжается до 32 нед. Женщинам с плацентарными осложнениями (в том числе с преэклампсией) в анамнезе могут назначаться профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. Считается полезным применение L-аргинина, прием мультивитаминов с фолиевой кислотой, увеличение продолжительности домашнего отдыха в III триместре и уменьшение нагрузки и стресса, воздержание от алкоголя и курения. Эти рекомендации легли в основу лечебно-профилактических мероприятий, примененных в нашей работе. Исходя из того, что иммунная система беременных с гипертензивными расстройствами претерпевает определенные изменения, нами была предпринята попытка сочетанного применения общепринятой традиционной и иммунокорригирующей терапии в комплексной профилактике указанных нарушений. В последние годы возрос интерес клиницистов к методам воздействия на иммунную систему при беременности. Публикации последних лет свидетельствуют об успешном использовании в лечении патологических состояний различной этиологии в период гестации медикаментозных средств, оказывающих действие на то или иное звено иммунитета . В нашей работе выбор медикаментозных иммуно-модулирующих средств проводился с учетом рационального, физиологического и безопасного влияний на организм беременной женщины и плод. Поэтому в качестве иммунокорригирующего средства мы использовали иммуноглобулины. Их защитная функция обусловлена способностью специфически взаимодействовать с различными антигенами. Препарат иммуноглобулин человека нормальный представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из человеческой плазмы крови здоровых доноров, индивидуально проверенных на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека, вирусу гепатита С и отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). Этот препарат в последние годы широко применяется в акушерской практике при иммунодефицитных состояниях, невынашивании беременности и других патологиях геста-ционного процесса . Иммуноглобулин человека нормальный назначался нами беременным в дозе 25—50мл внутривенно капельно на физиологическом растворе, до 4 вливаний в течение 2 нед (2 раза в неделю) в I, II и III триместрах беременности. Лечению предложенным методом были подвергнуты беременные 3-й группы. С целью оценки эффективности лечебно-профи-лактических мер в сравниваемых группах изучались исходы беременности, частота и структура гипертензивных нарушений, сроки и методы родоразрешения, а также частота заболеваемости и смертности новорожденных в зависимости от метода превентивной терапии гипертензивных расстройств. Данные, полученные при исследовании, обрабатывались статистическими методами. Для оценки связи между качественными признаками применялся критерий Пирсонах2Результаты и обсуждение. Изучение течения гестационного процесса в первой половине беременности показало, что относительно часто во всех группах имели место начавшийся выкидыш, ранний токсикоз, бессимптомная бактериурия и анемия. Причем практически по всем осложнениям статистически достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было. Исключение составили инфицирование беременных острой вирусной инфекцией (не отмечено ни у одной пациентки 3-й группы) и инфекции мочевых путей — в 3-й группе эта патология осложняла течение беременности в 2,7 раза реже по сравнению с другими группами (/><0,05), что, возможно, связано с иммунокорригирующим влиянием иммуноглобулина. Наряду с этим у 12% беременных, не получивших профилактику преэкламп-сии, и у 7,5% беременных, получивших традиционный профилактический комплекс, с 24—25 нед беременности наблюдалось развитие гестационной гипертензии (в 1,6 раза чаще; р<0,05), в то время как у пациенток с иммунокорригирующей терапией это осложнение отсутствовало. Изучение течения беременности в III триместре показало (табл. 1), что в целом развитие гипертензивных расстройств наблюдалось у 35 (70,0%) беременных 1-й группы, у 15 (37,5%) — во 2-й группе и у 7 (17,5%) — в 3-й группе. Эти данные говорят о том, что традиционная профилактика снижала развитие патологии почти в 2 раза (/КО,05), а разработанная нами профилактическая терапия — в 4 раза (р<0,01). Причем наилучшие результаты по всем осложнениям III триместра отмечались у пациенток 3-й группы: не было таких осложнений, как тяжелая преэклампсия, гипоксия, задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и антенатальная гибель плода, HELLP (гемолиз, повышение уровня ферментов печени, тромбоцитопения) синдром, эклампсия. Гестационная гипертензия в этой группе имела место у 12,5% беременных, что в 2,4 и 1,4 раза меньше по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно; преэклампсия средней тяжести наблюдалась в 4,4 и 2,5 раза реже, чем в 1-й и 2-й группах. Различия в изучаемых группах выявлены также по частоте развития преждевременной отслойки плаценты. Так, общепринятая профилактика способствует незначительному снижению частоты преждевременной отслойки плаценты (статистически незначимо), в то время как при разработанной нами методике профилактики наблюдается статистически достоверное снижение частоты этой патологии в 2,4 раза. В группе беременных, не получивших профилактики гипертензивных состояний, наблюдалась антенатальная гибель плода в 4% случаев, чего не отмечалось у женщин 2-й и 3-й групп. При этом перинатальная смертность в 1-й группе составила при гестационной гипертензии 66,7%о и при преэк-лампсии — 300%о, во 2-й группе при преэклампсии 125%о и отсутствовала в 3-й группе. До 28 нед беременности гипертензивные нарушения манифестировали почти у каждой третьей беременной 1-й группы, у каждой пятой — во 2-й группе и не наблюдались у беременных 3-й группы. Начало гипертензивных расстройств в сроки гестации 28—34 нед отмечалось с одинаковой частотой у женшин 1-й и 2-й групп (40%), а в 3-й группе наблюдалось в 2,8 раза реже (р 0,05) — у 14,3% беременных. Более позднее (после 35 нед беременности) начало гипертензивных расстройств в 3-й группе регистрировалось в подавляющем большинстве случаев (85,8%), что еще раз подчеркивает эффективность предложенных нами превентивных мер. В процессе исследования мы проанализировали исходы беременности и способы родоразрешения при гипертензивных расстройствах на фоне различных методов профилактики и без таковой. Оказалось, что при осуществлении профилактических мероприятий отмечается улучшение исходов беременности: снижается частота кесарева сечения и более раннего прерывания беременности, соответственно увеличивается гестационный срок беременности при родоразрешении. Так, в 1-й группе прерывание беременности до 28 нед отмечалось в 10% случаев при развитии преэклампсии (не наблюдалось в других группах). Преждевременные роды в сроки гестации до 34 нед наблюдались в 1-й группе почти у каждой второй беременной, во 2-й группе у 26,7% и не отмечались в 3-й группе; в сроки гестации более 34 нед — соответственно у 40, 60 и 28,6% пациенток. Своевременное родоразре-шение в 1-й группе произошло лишь у 5,7% беременных с гестационной гипертензией, во 2-й группе — у 13,3% пациенток также с гестационной гипертензией, в 3-й группе этот показатель составил 71,4%, что существенно выше, чем в первых двух группах. Анализ метода родоразрешения показал, что оперативное родоразрешение у пациенток трех групп отмечалось в 62,9%, 40% и 14,3% случаев соответственно, т.е. снижается на фоне предложенной превентивной терапии в 4,4 раза при сравнении с беременными, не получающими медикаментозной профилактики преэклампсии и в 2,8 раза по сравнению с беременными, получающими традиционное профилактическое лечение. Причем частота кесарева сечения при преэклампсии превалировала над естественным способом родоразрешения только в 1-й группе беременных (/КО,05), во 2-й и 3-й группах она была одинаковой. При гестационной гипертензии частота оперативных и естественных родов в 1-й группе была практически одинаковой, во 2-й — естественное родоразрешение наблюдалось в 2,5 раза чаще, а в 3-й группе у всех беременных роды прошли через естественные родовые пути. Таким образом, статистически значимые различия по исходам родоразрешения нами были получены лишь в группе беременных с преэклампсией. Для более полной оценки эффективности проводимой терапии мы изучили состояние новорожденных в группах обследуемых беременных (табл. 2, см. рисунок). В результате проведенных исследований установлено улучшение ряда показателей в состоянии новорожденных в зависимости от методов терапии. Так, при традиционном лечении гестационной гипертензии (2-я группа) наблюдалось статистически значимое увеличение (в 2,2 раза; р 0,05) процента рождения доношенных детей по сравнению с 1-й группой. В то время как при предложенной нами превентивной терапии (3-я группа) частота рождения доношенных новорожденных была в 6 раз выше (р 0,01), чем в 1-й группе, что подчеркивает эффективность разработанной нами методики. Аналогичные различия получены при анализе общей заболеваемости и показателей массы новорожденных. При преэклампсии у будущих матерей частота рождения недоношенныхдетей в 1-й и 2-й группах была практически одинаковой, а в 3-й группе — в 2 раза ниже (р<0,05). Наблюдалось улучшение других показателей состояния новорожденных: уменьшение частоты рождения новорожденных с задержкой внутриутробного развития почти в 1,5 раза на фоне общепринятой профилактики (р<0,05) и отсутствие случаев ЗВУР в 3-й группе; снижение уровня общей заболеваемости новорожденных. Заключение. Проведенным исследованием установлено, что традиционная профилактика снижает частоту развития гипертензивных расстройств при беременности почти в 2 раза (р<0,05), в то время как разработанная нами профилактическая терапия оказалась более эффективной в 4 раза (р<0,01) при сравнении с беременными, не получившими превентивного лечения. Предложенная нами профилактика гипертензивных нарушений с использованием иммуннокоррекции позволила предупредить тяжелые формы патологии и такие осложнения, как ЗВУР и антенатальная гибель плода, существенно снизить частоту преждевременных и оперативных родов, показатели перинатальной смертности и общей заболеваемости новорожденных и др. Беременным с различными факторами риска преэклампсии рекомендуется проведение лечебно-профилактических мероприятий с конца I триместра гестации на протяжении всего гестационного периода, что способствует значительному улучшению исходов беременности со стороны как матери, так и плода.

Авторы:

Издание: Российский вестник перинатологии и педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.45-51. Библ. 60 назв.
Просмотров: 41