Бартонеллез (болезнь кошачьих царапин) у детей

Аннотация:

Бартонеллезы — группа заболеваний человека, вызываемых грамотрицательными, аэробными, факультативно внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в присутствии крови или продуктов расщепления эритроцитов. Заболевания отличаются полиморфизмом клинических проявлений, обусловленным системным поражением внутренних органов. Представленный авторами клинический случай демонстрирует трудности диагностического поиска при бартонеллезе у детей. Цель демонстрации — привлечь внимание к проблеме бартонеллезов не только инфекционистов, но и педиатров. Следует помнить, что любое атипичное проявление болезни является поводом для исключения инфекционной патологии. Учитывая высокую распространенность бартонелл среди домашних и диких животных, общепопуляционный иммунодефицит, увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов, неблагоприятную экологическую и миграционную ситуацию, проблема бартонеллезов приобретает высокую социальную значимость для населения России. Ключевые слова: demu, Bartonella, болезнь кошачьих царапин, лимфаденит, эндокардит, дифференциальный диагноз. Бартонеллезы — группа заболеваний человека, вызываемых грамотрицательными, аэробными, факультативно-внутриклеточными бактериями, нуждающимися для своего роста в присутствии крови или продуктов расщепления эритроцитов [1,2]. К бартонеллам, патогенным для человека, относятся «классические» бартонеллы (В. bacillifonnis, В. quin-tana, В. Henselae, В. elizabethae, В. clarridgeia) и представители появившихся клинически-значимых бартонелл (В. grahamii, В. vinsonii subsp. vinsonii, aru-pensis, berkhoffii, B. washoensis, B. koehlerae, B. alsatica, B. tamii) . Филогенетически бартонеллы родственны роду Brucella, что объясняет полиморфизм и идентичность их клинических проявлений и оправдывает название «эритроцитарные риккетсиозы».Факторами риска развития бартонеллеза являются: • ослабление иммунной системы, в том числе на фоне трансплантации органов, противоопухолевой терапии, ВИЧ-инфекции; • неблагоприятная экологическая и миграционная ситуация; • бедность, антисанитария; • распространенность Bartonellae во всем мире. Морфологически это короткие плеоморфные, оксидазонегативные, грамотрицательные, неподвижные, немного изогнутые аэробные палочки размером 0,3—0,5 ммоль в ширину, 1,0—1,7 ммоль в длину, которые широко распространены среди диких и домашних животных в мире, в том числе в России (рис. 1). Зараженность животных разнообразна: грызунов — от 15 до 80%; домашних кошек — от 3 до 30% (бездомных — до 100%), собак домашних — более 5% (бездомных — 20%), енотов — до 50%. Пути передачи инфекции: контактный (контакт, укус, царапина кошки, реже с белки, собаки, козы и др.) и трансмиссивный (блохи, вши). Терминология заболеваний обусловлена разнообразием бартонелл и путей передачи: • траншейная (окопная) лихорадка, • болезнь кошачьих царапин, • болезнь Карриона (лихорадка Оройя), • бациллярный ангиоматоз, • рохалимический бартонеллезный синдром с бактериемией, • бациллярный пурпурный гепатит, • бациллярный эндокардит. Болезнь кошачьих царапин (синоним — лимфо-ретикулез доброкачественный) характеризуется односторонним лимфаденитом, регионарным к месту входных ворот, и благоприятным исходом. Этиология — В. henselae, В. clarrigeia. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7—14 дней). По клинической симптоматике можно выделить типичные формы (около 90%), проявляющиеся первичным аффектом и регионарным лимфаденитом, и атипичные формы, которые включают: а) глазные формы; б) поражение ЦНС; в) поражение прочих органов (проявления генерализованной формы — эндокардит, миокардит, хроническая бактериемия, артрит, бациллярный ангиоматоз, гепатит, гломерулонефрит, остеомиелит); г) болезнь кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме. У некоторых больных (у 5%) появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1—2 нед исчезает. Морфологическую основу кожных проявлений бартонеллеза составляет аномальная пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, часто выступающих в просвет сосудов в микроциркуляторном русле сосудистой системы. В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также внедряются и заселяют эритроциты и эндотелиаль-ные клетки сосудистой системы и эндокарда. Биологической особенностью бартонелл является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу . К осложнениям болезни кошачьих царапин относятся тромбоцитопеническая пурпура, первичная атипичная пневмония, абсцесс селезенки, миокардит.После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Диагноз бартонеллеза подтверждается: • микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, • иммунохимическим исследованием биоптата с использованием акридина оранжевого, • анализом крови методом реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на антитела к Bartonella henselae (диагностический титр 1:40). Дифференциальная диагностика осуществляется с кожно-бубонной формой туляремии, туберкулезом лимфатич?ских узлов, лимфогранулематозом, бактериальными лимфаденитами. Этиотропная терапия бартонелезной инфекции проводится антибиотиками группы макролидов, тетрациклином, доксициклином, рифампицином,фторхинолонами (ципрофлоксацин). Наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина. Курс лечения составляет 2—4 нед. Профилактические мероприятия включают личную гигиену, исключение контакта с грызунами и представителями семейства кошачьих, изолированное содержание домашних животных, защиту от нападения кровососущих членистоногих на человека и домашних животных. Представляем случай бартонеллеза у ребенка 11 лет. Ребенок поступил 27.12.2016г в ДГК.Б им. З.А. Башляевой с жалобами на лихорадку, боли в горле, сыпь, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, протекавших без патологии. Масса тела при рождении 3570 г, длина — 52 см. Профилактические прививки проведены по возрасту. Специалистами не наблюдался. Детскими инфекциями не болел, ОРЗ болел редко. Занимается спортом. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. Проживает в г. Москве, место проживания последние 6 мес не менял. Летом выезжал на дачу в Подмосковье, где контактировал с уличными и домашними кошками. Анамнез заболевания: болен с 23.12.16, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, рвота до 10 раз в сутки, боль в горле. 24.12.16 — сохраняются жалобы на боль в горле и температуру тела до 39,7°С. Осмотрен педиатром на дому — диагностирована лакунарная ангина, назначен сумамед, супрастин. 25.12.16 появилась геморрагическая сыпь на лице, шее. Повторно осмотрен педиатром — диагноз: скарлатина, продолжена антибактериальная терапия сумамедом. 26.12.16 (4-й день болезни): присоединился кашель, появилось мелкопластинчатое шелушение на стопах, крупнопластинчатое на ладонях, увеличение шейных лимфатических улов, больше слева. 27.12.16 — сохраняется лихорадка до 38.5°С, вялость, слабость, снижение аппетита, появилась темная моча. Госпитализирован 27.12.16 с направляющим диагнозом: скарлатина. Абспедирующий левосторонний лимфаденит. Гематурия неясного генеза? При госпитализации: состояние средней тяжести. Лихорадка 38,4—38,7°С, вялость, отсутствие аппетита. Кожа субиктеричная; на лице, туловище, конечностях, в паховой области, на ягодицах сыпь обильная, сливная, папулезная с геморрагическим пропитыванием единичных элементов. Мелкопластинчатое шелушение на стопах, крупнопластинчатое на ладонях. Бледный носогубный треугольник, периорбитальные тени. Зев гиперемирован, миндалины увеличены до 2-й степени, обильные наложения белого цвета с двух сторон. Язык сосочковый, «малиновый». Проявления кератоконъюнктивита с обеих сторон. Отмечается пастозность кожи в области голеностопных суставов, одутловатость лица. Лимфатические узлы: увеличены подчелюстные справа до 1 см, слева подвижный конгломерат лимфатических узлов до 3 см, чувствительный при пальпации, кожа над ним не изменена. В легких дыхание ослабленное в нижнебоковых отделах с двух сторон. Хрипов нет. Кашель редкий, малопродуктивный. Частота дыхания — 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 102 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень +5 см, плотной консистенции; селезенка +1 см. Стула не было. Диурез снижен: не мочился в течение 6 ч. Лабораторные данные. Общий анализ крови от 27.12.16 г.: Нв - 127 г/л, эр. - 4,4-1012/л, тр. -187-109/л, л. - 25,1-109/л, с - 71%, лимф. - 11%, мон. — 18%; СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес — 1010, рН 6,0, белок — положительный, лейкоциты — 10—12 в поле зрения. Стрепто-тест — положительный. Биохимический анализ крови от 27.12.16: повышение уровня аланинаминовой трансаминазы (АЛТ) — 124 Ед/л (0—41 Ед/л), аспартатаминовой трансаминазы (ACT) — 93 Ед/л (0—37 Ед/л), лактат-дегидрогеназы - 945 Ед/л (0-480 Ед/л), С-реактив-ного белка (СРБ) — 93,4 мг/л (0—10 мг/л); общий билирубин — 55 мкмоль/л (0—21 мкмоль/л), прямой билирубин — 46 мкмоль/л (0—4 мкмоль/л), креати-нин — 91 ммоль/л (44—115 мкмоль/л), мочевина — 10,6 ммоль/л (2,9—8,3 ммоль/л), снижение уровня общего белка — 51 г/л (54—87 г/л). 28.12.16. Антистрептолизин О (АСЛ-О) — отрицательно; анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 2100 в 1 мл (до 2000), эр. - 200 в 1 мл (до 1000); поли-меразная цепная реакция (ПЦР) на вирусы простого герпеса 1, 2-го типов, Эпштейна—Барр, цитомегало-вирус, вирус герпеса человека 6-го типа, грибы рода Candida (кровь) — отрицательно; ПЦР (мазок носа и зева) на респираторные вирусы — отрицательно. Коагулограмма: протромбин — 63,3% (60—130%), фибриноген - 5,2 г/л (1,8-3,5 г/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 34,9 с (26—36 с), тромбиновое время — 17,9 с (14—21 с). Учитывая данные анамнеза и клинико-лабора-торного обследования: острое начало, лихорадка, интоксикация, проявления ангины, «малиновый язык», экзантема с геморрагическим компонентом, лимфаде-нопатия, нейтрофильный лейкоцитоз, положительный анализ на стрептотест, был предположен предварительный клинический диагноз: скарлатина, тяжелая форма? Острый кератоконъюнктивит. Гепатит? Дифференциальный диагноз проводить с псевдотуберкулезом, исключить герпесвирусные инфекции. Лечение: инфузионная терапия глюкозосолевы-ми растворами в объеме 1,2 л/с. Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно. Фен-карол 10 мг-2 раза/день. Кагоцел по 6 мг-3 раза в день.Ципрофлоксацин по 2 капли 3 раза в день в оба глаза. Полоскание горла раствором фурацилина 3 раза в день. Несмотря на проводимую терапию, у ребенка сохранялась лихорадка, интоксикация, субикте-ричность кожи с нарастанием отечного синдрома (отеки голеней, стоп, коленных суставов), лимфо-аденит. Отмечалось ухудшение лабораторных показателей: лейкоцитоз (29, Н09/л), тромбоцитопения (162-109/л); СРБ - 123,6 мг/л. (0-10 мг/л), про-кальцитонин — 7,4 нг/мл (0,5 нг/мл), мочевина — 13.9 ммоль/л (2,9—8,3 ммоль/л). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы и стенок почечных лоханок, увеличение размеров внутрибрюшных лимфатических оузлов, свободная жидкость в брюшной полости. УЗИ подчелюстных лимфоузлов: серозный шейный лимфаденит слева в стадии инфильтрации без признаков абсцедирования (рис. 2). Эхокардиогра-фия (ЭхоКГ): поперечные трабекулы в левом желудочке, сеть Хиари в правом предсердии, размеры полостей и систолическая функция левого желудочка в норме, выпота в полости перикарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных теней нет, легочный рисунок обогащен с двух сторон, значительно больше справа, правый корень широкий. К 3-му дню госпитализации у ребенка установлена генерализованная вирусно-бактериальная инфекция (длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, лимф-аденопатия, геморрагическая экзантема, кератоконъ-юнктивит, гепатит, отечный синдром на фоне гипо-альбуминемии, воспалительные изменения в общем анализе крови, нарушение гомеостаза, повышение уровня прокальцитонина) предположен риск развития синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory responce syndrome, SIRS). Наличие длительной лихорадки, интоксикации, поражения кожи и слизистых, лимфопролиферативного синдрома, системного характера изменений гомеостаза требовало исключения синдрома Кавасаки. Ребенок по тяжести состояния переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где на фоне инфузионной и комбинированной антибактериальной терапии мерексидом 60 мг/кг в сутки и линезолидом 200 мг 3 раза в сутки сохранялось тяжелое состояние, тем не менее с 4-го дня лечения стал уменьшаться отечный синдром, по данным УЗИ уменьшилось количество свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени и селезенки уменьшились. Однако на 5-е сутки появилось учащение и разжижение стула до 7 раз в день, с примесью зелени при отрицательном обследовании кала на токсины А и В С/, difficilae. На 8-й день госпитализации на фоне сохраняющегося нейтрофильного лейкоцитоза до 22,5-109/л и повышенной СОЭ до 30 мм/ч в биохимических показателях сыворотки крови значительно снизился уровень прокальцитонина — 0,19 нг/мл и СРБ — 29,6 мг/л, нормализовались показатели общего белка, альбумина, билирубина и трансаминаз. Реакция пассивной гемагглютинации с иерсини-озным и псевдотуберкулезным диагностикумами в динамике сохранялась отрицательной. Посевы крови на стерильность роста микрофлоры не дали. Диагноз псевдотуберкулеза был снят. Кожа очистилась от сыпи. На 13-й день госпитализации появился систолический и диастолический шум в сердце, тахикардия до 104 в минуту. Ребенок осмотрен кардиологом проф. И.И. Труниной. Заподозрена инфекцион-но-токсическая кардиопатия. Рекомендовано повторное проведение ЭхоКГ и исследование крови на ACЛ-О (отрицательный результат). Дополнительно назначен левокарнитин. ЭхоКГ в динамике (рис. 3). Умеренный стеноз аортального клапана, утолщение створок аортального клапана, аортальная регургитация 1-й степени. Утолщение межжелудочковой перегородки. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Поперечные трабекулы в левом желудочке. Показатели систолической функции левого желудочка в пределах нормы. Выпота в полости перикарда не выявлено. Коронарные сосуды интактны. Консультация кардиолога проф. Н.П. Котлуковой: у ребенка с генерализованной бактериальной инфекцией имеет место инфекционная кардиопатия в виде вальвулита аортального клапана с риском развития бактериального эндокардита. Рекомендовано усилить антибактериальную терапию (ванкомицин, цефуроксим парентерально), продолжить противовирусную терапию (виферон по 500 000 ME 2 раза вдень). Показан курс габриглобина по 50 мл № 3. Заключение консилиума: учитывая наличие клинического синдромокомплекса, характеризующегося длительной лихорадкой, интоксикацией, лимфоаде-нопатией с односторонним поражением лимфоузлов, экзантемой, геморрагическим синдромом, гепато-спленомегалией, развитием гепатита^-вальвулита аортального клапана, а также данные эпидемилогиче-ского анамнеза — контакт ребенка с кошками, нельзя исключить бартонеллез (болезнь кошачьих царапин). Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию кларитромицином из расчета 15 мг на 1 кг массы тела курсом до 14 дней. Назначено исследование крови в лаборатории риккетсиозов НИИМиЭ им. Н.Ф. Гамалеи: РНИФ к Bartonella henselae. С 15-го дня госпитализации лихорадка купирована. Лимфоузлы несколько уменьшились в размерах, но сохранялось увеличение подчелюстных лимфоузлов слева до 26 х 15 х 20 мм и печени до +3 см. Биохимические показатели сыворотки крови нормализовались. В общем анализе крови сохранялась эозинофилия до 8—18%, тромбоцитоз 415—500-109/л и повышение СОЭ до 55 мм/ч. 24-й день госпитализации: получен результат исследования крови: РНИФ к Bartonella henselae — 1:640 (диагностический титр больше 1:40). Клинический диагноз. Основной: бартонеллез (болезнь кошачьих царапин), тяжелая, генерализованная форма. Осложнения: инфекционно-токсическая кардиопатия. Вальвулит аортального клапана, недостаточность аортального клапана 2-й степени. Недостаточность кровообращения 0 степени. Сопутствующие заболевания: острый тонзиллит стрептококковой этиологии; малые аномалии развития сердца. Выписан на 35-й день госпитализации в удовлетворительном состоянии. Аппетит хороший. Температура тела стойко нормальная. Кожа обычной окраски, чистая, шелушения нет. Катаральные явления отсутствуют. Шейные лимфоузлы слева до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в минуту, выслушивается нежный систолический и протодиастолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Данные лабораторного исследования при выписке: Нв - 115 г/л, эр. - 4,3-1012/л, тр. - 275109/л, л. - 7,9-109/л, п. - 4%, с. - 42%, э. - 4%, лимф. - 38%, мон. — 10%, плазмоциты — 2%; СОЭ — 28 мм/ч. Общий анализ мочи — без патологии. УЗИ органов брюшной полости — гепатомегалия, реактивные изменения поджелудочной железы, перегиб желчного пузыря. ЭхоКГ — утолщение правой коронарной створки аортального клапана, аортальная регургитация 1 степени (градиент давления выходного отдела левого желудочка 7,5 мм рт.ст.). ЭКГ — синусовая аритмия, нормальное положение электрической оси сердца, удлинение электрической систолы желудочков. Рекомендации при выписке: Наблюдение участкового педиатра, кардиолога, инфекциониста. Домашний режим 1мес, домашнее обучение. Ибупрофен 1 таблетка 3 раза в день — 3 нед. Доксициклин 100 мг в сутки — 7 дней. УЗИ органов брюшной полости, шейных лимфатических узлов — через 1 мес. Контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ через 2 недели. Контроль ЭхоКГ — через 1 мес. Анализ крови методом РНИФ на бартонеллез через 2—3 нед. Медицинский отвод от занятий физкультурой, в спортивных секциях на 6 мес. Катамнез. Через 1 мес после выписки — размеры лимфоузлов и печени уменьшились до нормы. Выслушивается неинтенсивный систолический шум на верхушке, исчезает в положении стоя после физической нагрузки (физиологический шум, обусловленный поперечными трабекулами в левом желудочке). Анализ крови на маркеры бартонеллеза — отрицательные. ЭхоКГ от 15.09.2017 г.: удлинение правой коронарной створки аортального клапана без его стенози-рования. Аортальная регургитация 1 степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Поперечные трабекулы в левом желудочке. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка в пределах нормы. Данный клинический случай указывает на трудности диагностического поиска при бартонеллезе у детей. Дифференциальный диагноз у ребенка 11 лет с полиморфной клинической картиной в дебюте заболевания проводился с иерсиниозом (псевдотуберкулезом), скарлатиной, синдромом Кавасаки Данные за псевдотуберкулез: длительная лихорадка, интоксикация, кератоконъюнктивит, прогрессирующая экзантема, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, иктеричность кожи, билирубинемия, нейтрофильный лейкоцитоз, зимняя сезонность, возраст 11 лет. Данные против псевдотуберкулеза'. отсутствие выраженных болей в животе. Данные за скарлатину, острое начало, лихорадка, интоксикация, проявления ангины, лимфаденопатия, экзантема, положительный стрептотест, нейтрофильный лейкоцитоз, зимняя сезонность. Данные против скарлатины: иктеричность кожи, сливной характер сыпи, папулезные элементы, шелушение с 4-го дня болезни, гепатолиенальный синдром, отсутствие эффекта от лечения дома азитромицином. Цель демонстрации — привлечь внимание к этой проблеме не только инфекционистов, но и педиатров, а также врачей общей практики. Следует помнить, что любое атипичное проявление болезни служит поводом для исключения риккетсиозов, в том числе батронелеза . ставители появившихся клинически-значимых бартонелл (В. grahamii, В. vinsonii subsp. vinsonii, aru-pensis, berkhoffii, B. washoensis, B. koehlerae, B. alsatica, B. tamii) . Филогенетически бартонеллы родственны роду Brucella, что объясняет полиморфизм и идентичность их клинических проявлений и оправдывает название «эритроцитарные риккетсиозы».Факторами риска развития бартонеллеза являются: • ослабление иммунной системы, в том числе на фоне трансплантации органов, противоопухолевой терапии, ВИЧ-инфекции; • неблагоприятная экологическая и миграционная ситуация; • бедность, антисанитария; • распространенность Bartonellae во всем мире. Морфологически это короткие плеоморфные, оксидазонегативные, грамотрицательные, неподвижные, немного изогнутые аэробные палочки размером 0,3—0,5 ммоль в ширину, 1,0—1,7 ммоль в длину, которые широко распространены среди диких и домашних животных в мире, в том числе в России (рис. 1). Зараженность животных разнообразна: грызунов — от 15 до 80%; домашних кошек — от 3 до 30% (бездомных — до 100%), собак домашних — более 5% (бездомных — 20%), енотов — до 50%. Пути передачи инфекции: контактный (контакт, укус, царапина кошки, реже с белки, собаки, козы и др.) и трансмиссивный (блохи, вши). Терминология заболеваний обусловлена разнообразием бартонелл и путей передачи: • траншейная (окопная) лихорадка, • болезнь кошачьих царапин, • болезнь Карриона (лихорадка Оройя), • бациллярный ангиоматоз, • рохалимический бартонеллезный синдром с бактериемией, • бациллярный пурпурный гепатит, • бациллярный эндокардит. Болезнь кошачьих царапин (синоним — лимфо-ретикулез доброкачественный) характеризуется односторонним лимфаденитом, регионарным к месту входных ворот, и благоприятным исходом. Этиология — В. henselae, В. clarrigeia. Инкубационный период длится от 3 до 20 дней (чаще 7—14 дней). По клинической симптоматике можно выделить типичные формы (около 90%), проявляющиеся первичным аффектом и регионарным лимфаденитом, и атипичные формы, которые включают: а) глазные формы; б) поражение ЦНС; в) поражение прочих органов (проявления генерализованной формы — эндокардит, миокардит, хроническая бактериемия, артрит, бациллярный ангиоматоз, гепатит, гломерулонефрит, остеомиелит); г) болезнь кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных. Болезнь может протекать как в острой, так и в хронической форме. У некоторых больных (у 5%) появляется экзантема (краснухоподобная, папулезная, по типу узловатой эритемы), которая через 1—2 нед исчезает. Морфологическую основу кожных проявлений бартонеллеза составляет аномальная пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, часто выступающих в просвет сосудов в микроциркуляторном русле сосудистой системы. В организме чувствительных хозяев бартонеллы растут на поверхности клеток, а также внедряются и заселяют эритроциты и эндотелиаль-ные клетки сосудистой системы и эндокарда. Биологической особенностью бартонелл является их уникальная способность стимулировать пролиферацию клеток эндотелия и рост мелких сосудов в их капиллярной части, что приводит к ангиоматозу . К осложнениям болезни кошачьих царапин относятся тромбоцитопеническая пурпура, первичная атипичная пневмония, абсцесс селезенки, миокардит.После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Диагноз бартонеллеза подтверждается: • микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, • иммунохимическим исследованием биоптата с использованием акридина оранжевого, • анализом крови методом реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) на антитела к Bartonella henselae (диагностический титр 1:40). Дифференциальная диагностика осуществляется с кожно-бубонной формой туляремии, туберкулезом лимфатич?ских узлов, лимфогранулематозом, бактериальными лимфаденитами. Этиотропная терапия бартонелезной инфекции проводится антибиотиками группы макролидов, тетрациклином, доксициклином, рифампицином,фторхинолонами (ципрофлоксацин). Наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина. Курс лечения составляет 2—4 нед. Профилактические мероприятия включают личную гигиену, исключение контакта с грызунами и представителями семейства кошачьих, изолированное содержание домашних животных, защиту от нападения кровососущих членистоногих на человека и домашних животных. Представляем случай бартонеллеза у ребенка 11 лет. Ребенок поступил 27.12.2016г в ДГК.Б им. З.А. Башляевой с жалобами на лихорадку, боли в горле, сыпь, увеличение шейных лимфатических узлов, потемнение мочи. Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых родов в срок, протекавших без патологии. Масса тела при рождении 3570 г, длина — 52 см. Профилактические прививки проведены по возрасту. Специалистами не наблюдался. Детскими инфекциями не болел, ОРЗ болел редко. Занимается спортом. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены. Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными отрицает. Проживает в г. Москве, место проживания последние 6 мес не менял. Летом выезжал на дачу в Подмосковье, где контактировал с уличными и домашними кошками. Анамнез заболевания: болен с 23.12.16, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 39,5°С, рвота до 10 раз в сутки, боль в горле. 24.12.16 — сохраняются жалобы на боль в горле и температуру тела до 39,7°С. Осмотрен педиатром на дому — диагностирована лакунарная ангина, назначен сумамед, супрастин. 25.12.16 появилась геморрагическая сыпь на лице, шее. Повторно осмотрен педиатром — диагноз: скарлатина, продолжена антибактериальная терапия сумамедом. 26.12.16 (4-й день болезни): присоединился кашель, появилось мелкопластинчатое шелушение на стопах, крупнопластинчатое на ладонях, увеличение шейных лимфатических улов, больше слева. 27.12.16 — сохраняется лихорадка до 38.5°С, вялость, слабость, снижение аппетита, появилась темная моча. Госпитализирован 27.12.16 с направляющим диагнозом: скарлатина. Абспедирующий левосторонний лимфаденит. Гематурия неясного генеза? При госпитализации: состояние средней тяжести. Лихорадка 38,4—38,7°С, вялость, отсутствие аппетита. Кожа субиктеричная; на лице, туловище, конечностях, в паховой области, на ягодицах сыпь обильная, сливная, папулезная с геморрагическим пропитыванием единичных элементов. Мелкопластинчатое шелушение на стопах, крупнопластинчатое на ладонях. Бледный носогубный треугольник, периорбитальные тени. Зев гиперемирован, миндалины увеличены до 2-й степени, обильные наложения белого цвета с двух сторон. Язык сосочковый, «малиновый». Проявления кератоконъюнктивита с обеих сторон. Отмечается пастозность кожи в области голеностопных суставов, одутловатость лица. Лимфатические узлы: увеличены подчелюстные справа до 1 см, слева подвижный конгломерат лимфатических узлов до 3 см, чувствительный при пальпации, кожа над ним не изменена. В легких дыхание ослабленное в нижнебоковых отделах с двух сторон. Хрипов нет. Кашель редкий, малопродуктивный. Частота дыхания — 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс 102 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень +5 см, плотной консистенции; селезенка +1 см. Стула не было. Диурез снижен: не мочился в течение 6 ч. Лабораторные данные. Общий анализ крови от 27.12.16 г.: Нв - 127 г/л, эр. - 4,4-1012/л, тр. -187-109/л, л. - 25,1-109/л, с - 71%, лимф. - 11%, мон. — 18%; СОЭ — 5 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес — 1010, рН 6,0, белок — положительный, лейкоциты — 10—12 в поле зрения. Стрепто-тест — положительный. Биохимический анализ крови от 27.12.16: повышение уровня аланинаминовой трансаминазы (АЛТ) — 124 Ед/л (0—41 Ед/л), аспартатаминовой трансаминазы (ACT) — 93 Ед/л (0—37 Ед/л), лактат-дегидрогеназы - 945 Ед/л (0-480 Ед/л), С-реактив-ного белка (СРБ) — 93,4 мг/л (0—10 мг/л); общий билирубин — 55 мкмоль/л (0—21 мкмоль/л), прямой билирубин — 46 мкмоль/л (0—4 мкмоль/л), креати-нин — 91 ммоль/л (44—115 мкмоль/л), мочевина — 10,6 ммоль/л (2,9—8,3 ммоль/л), снижение уровня общего белка — 51 г/л (54—87 г/л). 28.12.16. Антистрептолизин О (АСЛ-О) — отрицательно; анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 2100 в 1 мл (до 2000), эр. - 200 в 1 мл (до 1000); поли-меразная цепная реакция (ПЦР) на вирусы простого герпеса 1, 2-го типов, Эпштейна—Барр, цитомегало-вирус, вирус герпеса человека 6-го типа, грибы рода Candida (кровь) — отрицательно; ПЦР (мазок носа и зева) на респираторные вирусы — отрицательно. Коагулограмма: протромбин — 63,3% (60—130%), фибриноген - 5,2 г/л (1,8-3,5 г/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — 34,9 с (26—36 с), тромбиновое время — 17,9 с (14—21 с). Учитывая данные анамнеза и клинико-лабора-торного обследования: острое начало, лихорадка, интоксикация, проявления ангины, «малиновый язык», экзантема с геморрагическим компонентом, лимфаде-нопатия, нейтрофильный лейкоцитоз, положительный анализ на стрептотест, был предположен предварительный клинический диагноз: скарлатина, тяжелая форма? Острый кератоконъюнктивит. Гепатит? Дифференциальный диагноз проводить с псевдотуберкулезом, исключить герпесвирусные инфекции. Лечение: инфузионная терапия глюкозосолевы-ми растворами в объеме 1,2 л/с. Антибактериальная терапия: цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно. Фен-карол 10 мг-2 раза/день. Кагоцел по 6 мг-3 раза в день.Ципрофлоксацин по 2 капли 3 раза в день в оба глаза. Полоскание горла раствором фурацилина 3 раза в день. Несмотря на проводимую терапию, у ребенка сохранялась лихорадка, интоксикация, субикте-ричность кожи с нарастанием отечного синдрома (отеки голеней, стоп, коленных суставов), лимфо-аденит. Отмечалось ухудшение лабораторных показателей: лейкоцитоз (29, Н09/л), тромбоцитопения (162-109/л); СРБ - 123,6 мг/л. (0-10 мг/л), про-кальцитонин — 7,4 нг/мл (0,5 нг/мл), мочевина — 13.9 ммоль/л (2,9—8,3 ммоль/л). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы и стенок почечных лоханок, увеличение размеров внутрибрюшных лимфатических оузлов, свободная жидкость в брюшной полости. УЗИ подчелюстных лимфоузлов: серозный шейный лимфаденит слева в стадии инфильтрации без признаков абсцедирования (рис. 2). Эхокардиогра-фия (ЭхоКГ): поперечные трабекулы в левом желудочке, сеть Хиари в правом предсердии, размеры полостей и систолическая функция левого желудочка в норме, выпота в полости перикарда нет. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных теней нет, легочный рисунок обогащен с двух сторон, значительно больше справа, правый корень широкий. К 3-му дню госпитализации у ребенка установлена генерализованная вирусно-бактериальная инфекция (длительная лихорадка, гепатоспленомегалия, лимф-аденопатия, геморрагическая экзантема, кератоконъ-юнктивит, гепатит, отечный синдром на фоне гипо-альбуминемии, воспалительные изменения в общем анализе крови, нарушение гомеостаза, повышение уровня прокальцитонина) предположен риск развития синдрома системного воспалительного ответа (systemic inflammatory responce syndrome, SIRS). Наличие длительной лихорадки, интоксикации, поражения кожи и слизистых, лимфопролиферативного синдрома, системного характера изменений гомеостаза требовало исключения синдрома Кавасаки. Ребенок по тяжести состояния переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где на фоне инфузионной и комбинированной антибактериальной терапии мерексидом 60 мг/кг в сутки и линезолидом 200 мг 3 раза в сутки сохранялось тяжелое состояние, тем не менее с 4-го дня лечения стал уменьшаться отечный синдром, по данным УЗИ уменьшилось количество свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени и селезенки уменьшились. Однако на 5-е сутки появилось учащение и разжижение стула до 7 раз в день, с примесью зелени при отрицательном обследовании кала на токсины А и В С/, difficilae. На 8-й день госпитализации на фоне сохраняющегося нейтрофильного лейкоцитоза до 22,5-109/л и повышенной СОЭ до 30 мм/ч в биохимических показателях сыворотки крови значительно снизился уровень прокальцитонина — 0,19 нг/мл и СРБ — 29,6 мг/л, нормализовались показатели общего белка, альбумина, билирубина и трансаминаз. Реакция пассивной гемагглютинации с иерсини-озным и псевдотуберкулезным диагностикумами в динамике сохранялась отрицательной. Посевы крови на стерильность роста микрофлоры не дали. Диагноз псевдотуберкулеза был снят. Кожа очистилась от сыпи. На 13-й день госпитализации появился систолический и диастолический шум в сердце, тахикардия до 104 в минуту. Ребенок осмотрен кардиологом проф. И.И. Труниной. Заподозрена инфекцион-но-токсическая кардиопатия. Рекомендовано повторное проведение ЭхоКГ и исследование крови на ACЛ-О (отрицательный результат). Дополнительно назначен левокарнитин. ЭхоКГ в динамике (рис. 3). Умеренный стеноз аортального клапана, утолщение створок аортального клапана, аортальная регургитация 1-й степени. Утолщение межжелудочковой перегородки. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Поперечные трабекулы в левом желудочке. Показатели систолической функции левого желудочка в пределах нормы. Выпота в полости перикарда не выявлено. Коронарные сосуды интактны. Консультация кардиолога проф. Н.П. Котлуковой: у ребенка с генерализованной бактериальной инфекцией имеет место инфекционная кардиопатия в виде вальвулита аортального клапана с риском развития бактериального эндокардита. Рекомендовано усилить антибактериальную терапию (ванкомицин, цефуроксим парентерально), продолжить противовирусную терапию (виферон по 500 000 ME 2 раза вдень). Показан курс габриглобина по 50 мл № 3. Заключение консилиума: учитывая наличие клинического синдромокомплекса, характеризующегося длительной лихорадкой, интоксикацией, лимфоаде-нопатией с односторонним поражением лимфоузлов, экзантемой, геморрагическим синдромом, гепато-спленомегалией, развитием гепатита^-вальвулита аортального клапана, а также данные эпидемилогиче-ского анамнеза — контакт ребенка с кошками, нельзя исключить бартонеллез (болезнь кошачьих царапин). Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию кларитромицином из расчета 15 мг на 1 кг массы тела курсом до 14 дней. Назначено исследование крови в лаборатории риккетсиозов НИИМиЭ им. Н.Ф. Гамалеи: РНИФ к Bartonella henselae. С 15-го дня госпитализации лихорадка купирована. Лимфоузлы несколько уменьшились в размерах, но сохранялось увеличение подчелюстных лимфоузлов слева до 26 х 15 х 20 мм и печени до +3 см. Биохимические показатели сыворотки крови нормализовались. В общем анализе крови сохранялась эозинофилия до 8—18%, тромбоцитоз 415—500-109/л и повышение СОЭ до 55 мм/ч. 24-й день госпитализации: получен результат исследования крови: РНИФ к Bartonella henselae — 1:640 (диагностический титр больше 1:40). Клинический диагноз. Основной: бартонеллез (болезнь кошачьих царапин), тяжелая, генерализованная форма. Осложнения: инфекционно-токсическая кардиопатия. Вальвулит аортального клапана, недостаточность аортального клапана 2-й степени. Недостаточность кровообращения 0 степени. Сопутствующие заболевания: острый тонзиллит стрептококковой этиологии; малые аномалии развития сердца. Выписан на 35-й день госпитализации в удовлетворительном состоянии. Аппетит хороший. Температура тела стойко нормальная. Кожа обычной окраски, чистая, шелушения нет. Катаральные явления отсутствуют. Шейные лимфоузлы слева до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 в минуту, выслушивается нежный систолический и протодиастолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Данные лабораторного исследования при выписке: Нв - 115 г/л, эр. - 4,3-1012/л, тр. - 275109/л, л. - 7,9-109/л, п. - 4%, с. - 42%, э. - 4%, лимф. - 38%, мон. — 10%, плазмоциты — 2%; СОЭ — 28 мм/ч. Общий анализ мочи — без патологии. УЗИ органов брюшной полости — гепатомегалия, реактивные изменения поджелудочной железы, перегиб желчного пузыря. ЭхоКГ — утолщение правой коронарной створки аортального клапана, аортальная регургитация 1 степени (градиент давления выходного отдела левого желудочка 7,5 мм рт.ст.). ЭКГ — синусовая аритмия, нормальное положение электрической оси сердца, удлинение электрической систолы желудочков. Рекомендации при выписке: Наблюдение участкового педиатра, кардиолога, инфекциониста. Домашний режим 1мес, домашнее обучение. Ибупрофен 1 таблетка 3 раза в день — 3 нед. Доксициклин 100 мг в сутки — 7 дней. УЗИ органов брюшной полости, шейных лимфатических узлов — через 1 мес. Контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ через 2 недели. Контроль ЭхоКГ — через 1 мес. Анализ крови методом РНИФ на бартонеллез через 2—3 нед. Медицинский отвод от занятий физкультурой, в спортивных секциях на 6 мес. Катамнез. Через 1 мес после выписки — размеры лимфоузлов и печени уменьшились до нормы. Выслушивается неинтенсивный систолический шум на верхушке, исчезает в положении стоя после физической нагрузки (физиологический шум, обусловленный поперечными трабекулами в левом желудочке). Анализ крови на маркеры бартонелле-за — отрицательные. ЭхоКГ от 15.09.2017 г.: удлинение правой коронарной створки аортального клапана без его стенози-рования. Аортальная регургитация 1 степени. Размеры полостей сердца в пределах нормы. Поперечные трабекулы в левом желудочке. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка в пределах нормы. Данный клинический случай указывает на трудности диагностического поиска при бартонеллезе у детей. Дифференциальный диагноз у ребенка 11 лет с полиморфной клинической картиной в дебюте заболевания проводился с церсиниозом (псевдотуберкулезом), скарлатиной, синдромом Кавасаки Данные за псевдотуберкулез: длительная лихорадка, интоксикация, кератоконъюнктивит, прогрессирующая экзантема, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, иктеричность кожи, билирубинемия, нейтрофильный лейкоцитоз, зимняя сезонность, возраст 11 лет. Данные против псевдотуберкулеза'. отсутствие выраженных болей в животе. Данные за скарлатину, острое начало, лихорадка, интоксикация, проявления ангины, лимфаденопатия, экзантема, положительный стрептотест, нейтрофильный лейкоцитоз, зимняя сезонность. Данные против скарлатины: иктеричность кожи, сливной характер сыпи, папулезные элементы, шелушение с 4-го дня болезни, гепатолиенальный синдром, отсутствие эффекта от лечения дома азитромицином. Цель демонстрации — привлечь внимание к этой проблеме не только инфекционистов, но и педиатров, а также врачей общей практики. Следует помнить, что любое атипичное проявление болезни служит поводом для исключения риккетсио-зов, в том числе батронелеза .

Авторы:

Издание: Российский вестник перинатологии и педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.112-117. Библ. 7 назв.
Просмотров: 2288