Диагностика и терапия бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Место небулизированных ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии бронхиальной астмы и крупа (Консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества)

Аннотация:

Несмотря на распространенность бронхиальной астмы в детской популяции сохраняются трудности ранней диагностики заболевания у детей дошкольного возраста в связи с частым возникновением бронхиальной обструкции в этой возрастной группе. В статье рассматриваются основные положения резолюции Совета экспертов педиатрического респираторного общества о стандартизации подхода к диагностике и терапии бронхообструктивных состояний с учетом причины заболевания, возраста ребенка и тяжести состояния, определении места небулайзерной терапии — будесонид суспензии — в базисной терапии бронхиальной астмы и ее обострений. Кгючевые слова: дети, бронхиальная обструкция, небулаизерная терапия, будесонид суспензия, бронхиальная астма, базисная терапия, обострения, острый стенозирующий ларингит Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний мире. В настоящее время в мире бронхиальной астмой страдают около 334 млн человек, 14 % из них — дети. В то же время есть несоответствие между распространенностью бронхиальной астмы среди детской популяции в РФ и реальным числом диагностированных больных, что может стать причиной неадекватной и отсроченной антиастматической терапии. Несоответствие данных официальной медицинской статистики с реальной картиной распространенности заболевания обусловлено различными причинами, в частности такими, как недостаточный уровень информированности поликлинических врачей о симптомах бронхиальной астмы у детей раннего возраста, низкий уровень выявляемости больных с легким течением. Поскольку роль врача педиатра в своевременном выявлении пациентов с высоким риском бронхиальной астмы, правильной постановке диагноза и дальнейшем введении таких пациентов трудно переоценить, необходимо повышать осведомленность врачей-педиатров о небулайзерной терапии заболевания и обеспечить их алгоритмом диагностики и четкими схемами лечения и профилактики обострений. В связи с вышеизложенным 2 апреля 2018 г. при поддержке компании Астра Зенека был проведен совет экспертов Педиатрического респираторного общества для разработки консенсусного мнения о создании стандартизированного подхода к диагностике и терапии бронхообструктивных состояний с учетом причины заболевания, возраста ребенка и тяжести состояния, определении места небулизированной терапии в стратегии лечения бронхобструктивных заболеваний, а также создании краткого информационно-образовательного материала для врачей педиатров первичного звена. У большинства детей раннего возраста бронхиальная обструкция возникает на фоне вирусной инфекции, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения респираторного тракта (узость просвета дыхательных путей, склонность к отеку и гиперсекреции при развитии воспаления). В этой возрастной группе бронхиальная обструкция может сопровождать различные заболевания бронхов и не всегда является проявлением бронхиальной астмы. С другой стороны, повторные проявления обструкции могут быть начальными симптомами бронхиальной астмы и требуют своевременного распознавания . В Международном консенсусе по педиатрической астме подчеркивается существенная роль индекса риска бронхиальной астмы (Asthma Predictive Index) в диагностике этого заболевания у детей раннего возраста (табл.1). Дети с повторными эпизодами бронхиальной обструкции до 3 лет и одним большим или двумя малыми факторами риска имеют высокий индекс предрасположенности к бронхиальной астме. Наличие у пациентов повторных эпизодов бронхиальной обструкции (более 3 в год) может быть основным маркером предположительного диагноза бронхиальной астмы. Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим и основан в первую очередь на анамнезе и оценке симптомов: экспираторные свистящие хрипы, кашель, затруднение дыхания, одышка : • повторяющиеся более 3 в год; • возникающие в ответ или ухудшающиеся после физической нагрузки или других триггеров, таких как воздействие холодного или влажного воздуха, или после эмоций или смеха; • возникающие вне связи с респираторной инфекцией; • наблюдающиеся ночью и в ранние утренние часы; • в анамнезе имеется атопическое заболевание; • в семейном анамнезе — атопические заболевания и/или астма; • регресс симптомов или улучшение легочной функции наблюдаются в ответ на противоастма-тическую терапию. Врачу первичного звена, постоянно наблюдающему пациента, важно фиксировать каждый эпизод обструкции в амбулаторной документации поскольку именно персистирование на протяжении последнего года является ключевым фактором в дифференциальной диагностике БА у детей дошкольного возраста . На рисунке представлен алгоритм диагностики бронхиальной астмы, который позволит верифицировать диагноз у детей первых 6 лет жизни и назначить своевременное противоастматическое лечение. Целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля заболевания и профилактика обострений. Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и сохраняется в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии . Ингаляционные глюкокортикостероиды в качестве препаратов для ежедневного контроля персистирующей астмы облегчают симптомы и улучшают легочную функцию. Согласно многочисленным исследованиям, указанные препараты снижают частоту обострений, количество госпитализаций по поводу обострений астмы у детей всех возрастов и улучшают качество жизни . Благодаря противовоспалительной активности ингаляционные глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными лекарственными средствами и составляют первую линию терапии для контроля бронхиальной астмы любой степени тяжести в виде монотерапии или в комбинации с бронхоли-тиками длительного действия, антигонистами лей-котриеновых рецепторов . Согласно исследованиям позднее начало терапии ингаляционными глюкокортикостероидами приводит к более выраженному изменению функции внешнего дыхания и может способствовать ремоделированию стенки бронхов, что влияет на течение заболевания . Важным положением является продолжительность базисной терапии, которая составляет 2-3 мес. при легкой бронхиальной астме, при среднетяжелой и тяжелой — от 4 и более месяцев. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть альтернативой низким дозам ингаляционных глюкокортикостероидов при базисной терапии легкой бронхиальной астмы . У детей со среднетяжелой и тяжелой астмой возможно комбинирование ингаляционных глюкокортикостероидов с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Эффективность ингаляционной терапии зависит как от свойств препарата, так и от ингаляционного устройства. В настоящее время имеются различные системы доставки ингаляционных лекарственных средств: небулайзеры, дозированные аэрозольные и порошковые ингаляторы . Согласно рекомендациям, обозначенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилатика», у детей раннего возраста в качестве устройств доставки ингаляционных препаратов рекомендовано использовать дозированные аэрозольные ингаляторы со спейсером и небулайзеры . Положительными моментами использования небулайзеров является возможность применения у пациентов любого возраста, а также отсутствие необходимости координации действий пациента и соблюдения техники дыхания. Небулайзеры — устройства выбора у детей раннего возраста и у пациентов с тяжелыми нарушениями функции дыхания. Недостатками небулайзеров являются необходимость подключения к источнику энергии (кроме mesh-небулайзеров), достаточно большие размеры, продолжительность ингаляции (5-15 мин.), необходимость ухода за прибором, в том числе при индивидуальном использовании . К основным факторам, определяющим эффективность небулайзерной терапии, относится размер частиц аэрозоля. Для проникновения в нижние дыхательные пути размер аэрозольных частиц составляет 1,0-5,0 мкм . Среди факторов, влияющих на эффективность ингаляционной терапии, важное значение имеет приверженность к лечению, обучение пациента и родителей соблюдению техники ингаляции . Показано, что у детей раннего возрадавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, рвота, повышение артериального давления, нарушения сна. В недавно опубликованном обзоре были проанализированы результаты 38 клинических исследований, в ходе которых дети и подростки (от 28 дней до 18 лет) получали короткие курсы глю-кокортикостероидов (до 14 дней). У 3200 пациентов, включенных в данный анализ, развилось 850 случаев нежелательных реакций. Чаще всего возникали рвота — 5,4%, изменения поведения — 4,7%, нарушения сна — 4,3%. При проведении измерений, выходящих за рамки рутинного обследования, были выявлены нежелательные явления у значительной части пациентов: у 39% — повышение артериального давления (144 из 369 пациентов), у 28% — увеличение массы тела (21 из 75 пациентов), у 81% (43 из 53 пациентов) — признаки угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системы по данным биохимического анализа крови . Таким образом, даже короткие курсы системных глюкокортикостероидов сопровождаются развитием нежелательных явлений. С другой стороны, в Кокрановском систематическом обзоре анализ безопасности применения коротких курсов системных глюкокортикостероидов у детей с острыми заболеваниями дыхательной системы показал, что назначение коротких курсов пероральных глюкокортикостероидов не сопровождается синдромом отмены . Небулайзерные ингаляционные глюкокортикостероиды имеют благоприятный профиль безопасности по сравнению с системными кортикостероида-ми. Частота возникновения нежелательных явлений связана с низкой биодоступностью небулизирован-ных ингаляционных глюкокортикостероидов за счет непосредственного действия на слизистую бронхов и минимального всасывания, а также времени нахождения в системном кровотоке . Изучение безопасности разных доз небулизиро-ванного будесонида, показало, что он не оказывает существенного ингибирующего воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, имеет небольшое влияние на уровень глюкозы в крови и минеральную плотность костной ткани. При применении будесонида суспензии 0,5 мг/сут или 1 мг/сут у детей первого года жизни с персистирующей среднетяжелой бронхиальной астмой или проявлениями бронхиальной обструкции на протяжении 6 месяцев не выявлено влияния на функцию надпочечников .Большинство долгосрочных и краткосрочных исследований по воздействию небулизированных ингаляционных глюкокортикостероидов на рост продемонстрировали отсутствие такового. Кандидоз слизистых оболочек полости рта относится к одному из возможных местных побочных эффектов небулайзерных ингаляционных глюкокортикостероидов, хотя в последние годы встречается крайне редко. Тем не менее крайне важно после каждого применения препарата соблюдать определенные правила: умывать лицо, полоскать рот или дать ребенку еду или питье. Эту информацию врач должен обязательно донести до родителей. Доказана эффективность и безопасность применения небулизированного будесонида у пациентов первых шести лет жизни с обострениями легкой, средней и тяжелой степени тяжести .Во многих рандомизированных исследованиях показано, что эффективность высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, назначаемых с помощью небулайзера или дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером, не уступает системным глюкокортикостероидам, и даже превосходит их по безопасности и скорости наступления улучшения бронхиальной проходимости. Результаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии глюкокортикостероидов при ингаляционном назначении по сравнению с системными препаратами. Накапливается все больше доказательств, в том числе и у детей, что высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов снижают прогрессирова-ние обострений при ухудшении течения астмы. Согласно исследованию по оценке сравнительной эффективности, комбинация будесонида суспензии в дозе 2 мг и сальбутамола так же эффективна, как и прием преднизона внутрь в отношении влияния на симптомы и показатели сатурации крови у детей в возрасте от 2 до 7 лет с обострениями бронхиальной астмы . В другом исследовании был сделан вывод о том, что небулизированный будесонид в дозе 2 мг каждые 8 часов при тяжелых обострениях астмы у детей по меньшей мере так же эффективен.как системные глюкокортикостероиды. Комбинация небулизированного будесонида с небулизиро-ванным сальбутамолом оказалась предпочтительнее для купирования тяжелых обострений у детей с астмой, не получавших ранее глюкокортикостероиды системно или ингаляционно .Таким образом, результаты рандомизированных клинических исследований подтверждают необходимость использования высоких доз небулизированного будесонида в стартовой терапии среднетяжелых/тяжелых обострений у пациентов первых шести лет жизни с бронхиальной астмой. Эффективность небулизированного будесонида показана также у детей с легкими и среднетяжелыми обострениями бронхиальной астмы при применении в течение 5 дней в двойном слепом, рандомизированном, плацебо контролированном исследовании. Для купирования обострений применялись средние дозы будесонида в дополнение к терапии бронхолитиками. У пациентов, которые принимали небулизиро-ванный будесонид, по сравнению с плацебо реже возникала необходимость в назначении системных глюкокортикостероидов (2 из 33 пациентов в группе будесонида и 7 из 34 пациентов в группе плацебо). Таким образом, согласно мнению экспертов, небулизированный будесонид является стартовым средством при терапии обострений бронхиальной астмы. Особую группу составляют пациенты первых шести лет жизни с бронхиальной астмой, которые часто болеют ОРВИ. Известно, что ОРВИ являются основным триггером бронхиальной обструкции и при обострении бронхиальной астмы на фоне ОРВИ используют общие принципы терапии обострений. Ведущими являются короткодействующие (32-аго-нисты Сальбутамол и комбинация Фенотерол + Ипратропия бромид 3 раза в день через небулайзер в возрастной дозе. Также необходимо если ребенок получал базисную терапию ингаляционными глю-кокортикостероидами, с первых дней ОРВИ увеличить дозу препаратов этой группы на 50%. В раннем возрасте используют ингаляции микронизирован-ной суспензии будесонида через небулайзер. Если пациент не получал базисной терапии, то необходимо наряду с короткодействующие (32-агонисты назначить ингаляционный глюкокортикостероид — будесонида суспензию в дозе 0,5 мг 2 раза в день на 5-7 дней или на все время течения ОРВИ. В тяжелых случаях назначаются системные глюкокортикостероиды. Препараты для поддерживающей терапии необходимо принимать ежедневно и длительно как минимум 2-3 месяца при легкой бронхиальной астме после обострения, так как благодаря противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями болезни. Если на фоне регулярной базисной терапии в течение 3 месяцев сохраняются симптомы астмы или неадекватный контроль, то до принятия решения о пересмотре тяжести и оценки следующих факторов следует.: • убедиться, что симптомы соответствуют бронхиальной астме, а не другим заболеваниям; • оценить и скорректировать технику ингаляции; • удостовериться, что препарат применяется регулярно и в предписанных дозах; • выяснить наличие факторов риска (аллергены, поллютанты, табачный дым). При достижении контроля заболевания необходимо каждые 3 месяца проводить коррекцию терапии. При любой тяжести бронхиальной астмы необходим контроль эффективности терапии через 1 месяц, если терапия неэффективна — пересматривается оценка тяжести бронхиальной астмы, проводится коррекция коморбидных заболеваний и возможно увеличение дозы ингаляционного глюкокортикосте-роида или комбинация с другими препаратами. Согласно алгоритму базисной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей, применяющих монотерапию ингаляционным глюкокортикостероидом, при решении вопроса о снижении дозы предлагается придерживаться определенных правил. При сохранении контроля заболевания через 1-2 месяца при легкой и через 1-3 месяцев при среднетяжелой/тяжелой астме, возможен пересмотр терапии в сторону снижения дозы на 50%. Острый обструктивный ларингит Острый обструктивный ларингит — острое заболевание, которое наиболее часто встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет, в основе которого лежит стенозирование верхних дыхательных путей, прежде всего за счет воспалительного отека подскладочного пространства гортани . Тяжесть обструктивного ларингита и тактика ведения определяется степенью стеноза гортани.К настоящему моменту накоплена доказательная база эффективности применения глюкокортикостероидов, как системных, так и ингаляционных, при остром стенозирующем ларингите . В Российской Федерации приоритетное место в лечении острого обструктивного ларингита принадлежит ингаляционной терапии глкжокортикостероидами: назначается будесонид суспензия через небулайзер в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды в сутки. При неэффективности ингаляционной терапии или невозможности ее проведения, согласно клиническим рекомендациям, применяют парентеральное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг или преднизолона в дозе 2-5 мг/кг . Одним из базовых принципов ведения детей с острым стенозирующем ларингитом является создание для пациента условий физического и психоэмоционального покоя, что представляется маловероятным при парентеральном введении препарата.Необходимо помнить также, что у детей первых 6 лет жизни клинические проявления острого стенозирую-щего ларингита могут рецидивировать, что потребует повторного введения глюкокортикостероидов. Для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения нежелательных явлений, связанных с их приемом, предпочтительно использовать ингаляционные глкжокортикостероиды . При невозможности адекватного проведения ингаляции (чрезмерное беспокойство ребенка младшего возраста) или недостаточной эффективности будесонида рекомендуется дексаметазон 0,6 мг/кг в/м (или в/в). При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон парентерально в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона). Критерием отмены терапии является полное исчезновение основных симптомов стеноза: лающий кашель, стридор, одышка в покое. Пациент, которому по клиническим критериям требуется продление терапии будесонидом более 4-5 дней, а также пациент со стенозирующим ларингитом в возрасте старше 6 лет, нуждается в дообследовании (по показаниям, аллергологическом, эндоскопическом, оценке функции внешнего дыхания и др.) и проведении дифференциального диагноза. Бронхиальная астма до сих пор остается одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста. Ведущая роль в выявлении пациентов с БА среди всех детей с бронхообструктивными состояниями, назначении своевременной и адекватной терапии, контроле заболевания и профилактике обострений принадлежит врачам-педиатрам первичного звена. Создание стандартизированного подхода к диагностике и терапии бронхообструктивных состояний с учетом причины заболевания, возраста ребенка и тяжести состояния, а также алгоритма диагностики для врачей первичного звена позволит улучшить раннюю диагностику БА и усовершенствовать подходы к терапии обструктивных заболеваний у детей первых 6 лет жизни. Своевременное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов, применение адекватных доз и длительности лечения позволяет не только значительно снизить частоту обострения и госпитализаций, но и улучшить функцию легких и качество жизни детей с бронхиальной астмой.

Авторы:

Издание: Российский вестник перинатологии и педиатрии
Год издания: 2018
Объем: 9с.
Дополнительная информация: 2018.-N 3.-С.124-132. Библ. 30 назв.
Просмотров: 56