Принципы диагностики расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, и сопутствующих заболеваний в МКБ-11

Аннотация:

Рассматриваются основные принципы классификации расстройств вызванных употреблением психоактивных веществ в МКБ-11. Анализируются возможности диагностики сопутствующей патологии, в частности коморбидных зависимостей от психоактивных веществ и органических психических расстройств. Ключевые слова: зависимость от ПАВ, коморбидность, нейрокогнитивные расстройства, вторичные психические синдромы, МКБ-11. Появление в ближайшее время новой классификации (МКБ-11) вызывает все больший интерес как к концептуальным изменениям во взглядах на психическую патологию, так и к реструктуризации основных ее разделов и перспективам практического применения. В МКБ-10 число крупных групп или «блоков» расстройств искусственно ограничивалось десятичной системой кодирования (соответствующей цифрам от О до 9), так что в главе, посвященной психическим и поведенческим расстройствам, могло быть не более десяти основных групп расстройств. В связи с этим были созданы некоторые группы, которые не основывались на научных данных и подчас представляли клинически бесполезные конгломерации разрозненных явлений, как например, раздел «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», включающий расстройства пищевого поведения, расстройства сна и сексуальные дисфункции, которые имеют очень мало общего с точки зрения клинических проявлений, этиологии или лечения. Поскольку МКБ-11 использует другую структуру кодирования, которая не основана на десятичной системе нумерации, представилась возможность привести классификацию в большее соответствие с текущей исследовательской и клинической практикой. Единицей новой классификации является категория, которая может быть заболеванием, расстройством или синдромом, признаком или симптомом, другой проблемой со здоровьем (такой, как травма). У каждой категории может быть несколько подкатегорий, раскрывающих различные ее клинические аспекты (форму, динамику, дименсии, выраженность и т.п.). Во многих категориях предусмотрены остаточные подкатегории, такие как «другое» или «неуточненное». Категории с по крайней мере одним общим свойством объединяются в группу, а те, в свою очередь, в главу, являющуюся самым высоким уровнем агрегации В МКБ-11. Таким образом, МКБ-11 представляет собой иерархическую структуру, построенную на основе категорий,~но включающую также и дименсиональные аспекты диагноза. Основные различия в схеме кодирования состоят в том, что в отличие от МКБ-10 нумерация глав в МКБ-11 состоит из арабских, а не римских цифр. Минимальное количество знаков кода (категория) содержит 4 символа, дальнейшее уточнение происходит за счет подкатегорий. Первый символ кода в МКБ-11 всегда относится к номеру главы, это может быть цифра или буква. Диапазон кода одной главы всегда имеет один и тот же символ в первой позиции. На второй позиции код МКБ-11 всегда имеет букву, чтобы отличать его от кодов МКБ-10. Третий символ кода — всегда цифра, чтобы избежать нежелательных буквосочетаний . В целом же в новой классификации существенно расширяется объем информации, подлежащий кодированию, вводится обязательность множественности кодов, появляется необходимость кодирования не только самого диагноза, но и функционального статуса, а также степени снижения функционирования. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ), включены в главу «Психические, поведенческие расстройства и нарушения нейропси-хического развития», как одна из составляющих группы «Расстройства, вызванные употреблением ПАВ или аддиктивным поведением». Другая группа в ее составе — «Расстройства вследствие аддиктивного поведения» — включает различные игровые зависимости. Изменения в группе расстройств, вызванных употреблением ПАВ, в МКБ-11 включают реструктуризацию иерархии и использование более современной терминологии. Внутри группы, в отличие от МКБ-10, где в основу классификации были положены определенные синдромы (психические и поведенческие расстройства разной степени выраженности от неосложненного опьянения до психотических расстройств и деменции), новая классификация строится первично на этиологии (в данном случае — виде употребляемого вещества). Таким образом, МКБ-11 позволит провести дифференциацию по каждому классу ПАВ с незначительными изменениями входящих категорий в зависимости от специфического воздействия каждого класса препаратов. Основные предлагаемые новой классификацией изменения внутри этой группы расстройств, включают следующее : • обновленный и расширенный диапазон классов веществ; • спецификацию различных паттернов вредного употребления ПАВ, с новой категорией для обозначения единичных эпизодов вредного употребления; • упрощение рекомендаций для диагностики зависимости от ПАВ. Кроме представленных в МКБ-10 ПАВ, в МКБ-11 будут добавлены новые вещества, являющиеся предметом злоупотребления: к категории седативных и снотворных добавлены анксиолитики, к стимуляторам — амфетамин, метамфетамин и меткатинон. В отдельные рубрики выделены употребление синтетических каннабиноидов, синтетических катинонов, «экстази» (MDMA и родственные вещества), диссоциативных анестетиков (кетамина, фенциклидина, РСР). Предполагается также введение «остаточных» категорий: «Другие специфические ПАВ», куда, вероятно, можно будет отнести холинолитики типа тропи-камида, а также тианептин (коаксил), прегабалин (лирику) и т.п. , а также «Неизвестные или не-уточненные ПАВ», к которым могут быть отнесены неопознанные вещества, которые потребитель не может идентифицировать либо в силу их новизны на нелегальном рынке, либо в связи с тем, что известные препараты продают под вымышленными названиями. Предусмотрена в классификации и категория «В связи с употреблением нескольких ПАВ». Новацией МКБ-11 является появление в этой группе категории «непсихоактивные вещества», включающей одиночный эпизод вредного употребления и злоупотребление непсихоактивными веществами. Похожая рубрика существует и в МКБ-10 (злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости — F55), но относилась она ранее к разделу «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Расстройства употребления ПАВ претерпели существенное изменение за счет расширения перечня категорий, описывающих употребление ПАВ с вредными последствиями: • одиночный эпизод употребления с вредными последствиями — один эпизод употребления ПАВ, который нанес вред физическому или психическому здоровью человека или привел к поведению, нанесшему вред здоровью других людей; • пагубное употребление — модель употребления ПАВ, наносящая вред физическому или психическому здоровью человека или приводящая к поведению, наносящему вред здоровью других людей. Данная категория включает подкатегории: эпизодическое, непрерывное и неуточненное употребление с вредными последствиями. Подобный характер употребления должен отмечаться в течение 12 месяцев, если употребление психоактивных веществ является эпизодическим, или не менее 1 месяца при непрерывном употреблении ПАВ. Вред для здоровья лица, употребляющего ПАВ, при этом может быть связан с одним или несколькими следующими факторами: • поведение, связанное с опьянением; • прямое или вторичное токсическое воздействие на органы и системы; • вредный путь введения. Вред для здоровья других включает любую форму физического вреда, включая травму или психическое расстройство, которое непосредственно связано с поведением, вызванным интоксикацией ПАВ. Именно это указание на «вред для здоровья других» принципиально отличается от определения пагубного употребления в МКБ-10. Существенным изменением в МКБ-11 по сравнению с МКБ-10 является упрощение требований для диагностики зависимости от ПАВ. Стержневым проявлением зависимости от ПАВ по прежнему предлагается считать сильное внутреннее стремление употребить ПАВ с нарушенной способностью к контролю за употреблением и повышением приоритетности приема ПАВ над другими действиями, а также постоянство употребления, несмотря на вред и неблагоприятные последствия. Указано, что у лиц с зависимостью от ПАВ часто имеются такие физиологические проявления, как развитие толерантности и синдром отмены. Для постановки диагноза зависимость должна быть очевидна в течение 12 месяцев, если течение эпизодическое или, по крайней мере, 1 месяц, если постоянное (ежедневно или почти ежедневно). Зависимость от ПАВ включает следующие подкатегории: употребление в настоящее время (непрерывное или эпизодическое), ремиссии (ранняя полная, характеризующаяся воздержанием от алкоголя от 1 до 12 месяцев, устойчивая полная — более 12 месяцев, длительная частичная, подразумевающая «значительное сокращение потребления ПАВ более 12 месяцев, несмотря на то, что в этот период отмечалось периодическое употребление ПАВ, не отвечающее критериям зависимости»), а также остаточную подкатегорию — неуточненный характер зависимости. Разделения на стадии зависимости в МКБ-11 не предусмотрено. Расстройства вследствие употребления ПАВ, как отмечалось ранее, имеют специфику, обусловленную видом употребляемого ПАВ, и некоторые различия в подкатегориях, описывающих разные клинические аспекты употребления психоактивных веществ. Среди перешедших из МКБ-10 с некоторыми изменениями подкатегорий — острая интоксикация, которая в МКБ-11 не содержит разделения на «неосложненную» и «с медицинскими осложнениями», включающими кому, судороги, делирий, патологическое опьянение и т.д. Дополнительными кодами может быть уточнена только тяжесть (легкая, умеренная, тяжелая). Специфика, связанная с различными классами ПАВ, при описании синдрома отмены заключается в том, что в каждом классе ПАВ описываются специфичные именно для отмены этого вещества проявления. Для галлюциногенов, МДМА и диссоциативных анестетиков синдром отмены не выделяется. Делирий, вызванный употреблением ПАВ, предусмотрен для всех выделенных классов веществ. Отмечено, что имеются ввиду как делирий вследствие употребления ПАВ, так и в структуре синдрома отмены. Вызванное ПАВ психотическое расстройство для некоторых классов ПАВ дифференцировано на расстройства с галлюцинациями, с бредом и со смешанными симптомами. Для всех классов ПАВ выделяются подкатегории «Других вызванных употреблением ПАВ расстройств», куда включены расстройства настроения, тревожные расстройства, расстройства сна и для некоторых классов веществ — обсессивно-компульсивное расстройство и расстройство контроля над импульсами. Следует отметить, что, несмотря на большое количество новых категорий, в МКБ-11 отсутствует возможность постановки диагноза «расстройство личности и поведения, вызванное употреблением ПАВ». Невозможность диагностирования одного из основных проявлений наркологического заболевания при его прогредиентном течении — специфических изменений личности, — наряду с упразднением стадий зависимости существенно обедняет диагностику зависимости от ПАВ в ее динамическом аспекте. К проблеме сопутствующей патологии МКБ-11 приняла относительно прагматический подход и рассматривает назначение нескольких диагностических кодов как необходимость точного описания сложных клинических состояний, хотя не предполагает это как научное заявление о наличии или отсутствии связей у сопутствующих заболеваний [3]. Это отчасти объясняет, почему в МКБ-11 используется термин «сопутствующее явление» («co-occurrence»), а не «сопутствующая патология» («comorbidity»). Для обозначения наличия или отсутствия причинно-следственных связей, если в названии категории упоминаются два каких-то условия, МКБ-11 предусматривает следующие терминологические различия: • для категорий, где два условия имеют прямую причинно-следственную связь предпочтительными являются термины «вызванное» (-induced), «из-за, вследствие» (due to), как в случае со всеми расстройствами вследствие употребления ПАВ. Синонимами к этим понятиям также являются термины «обусловленное» (caused by), «вторичное к» (secondary to); • для категорий, где упоминаются два условия без причинно-следственной связи, предпочтительным является термин «ассоциированное, связанное с» (associated with). Как, например, психические и поведенческие расстройства, ассоциированные с беременностью, родами, послеродовым периодом . Понятно, что перечисленные выше подкатегории расстройств вследствие употребления ПАВ встречаясь одновременно или последовательно у одного больного, представляют собой не коморбидные или сочетанные состояния, а лишь клиническое многообразие расстройств, связанных с употреблением ПАВ. В то же время, ряд последствий употребления ПАВ, имеющих отношение к понятию патогенетическая коморбидность, при которой сопутствию двух заболеваний соответствует рассмотрение их как причины и следствия и представляющих собой медицинскую модель осложнений или вторичных расстройств , невозможно диагностировать без привлечения раздела «органические, включая симптоматические психические расстройства (в формулировке МКБ-10). В МКБ-11 они в ряде случаев могут быть закодированы с использованием категорий из группы «Нейроког-нитивные расстройства» (амнестическое расстройство или деменция вследствие употребления ПАВ). Наше исследование показало, что коморбидные соотношения органических психических расстройств и зависимостей от ПАВ имеют свою специфическую обусловленность. Так, с одной стороны, последствия органического поражения головного мозга выступают как патологическая почва, являясь одним из значимых факторов предиспозиции к формированию зависимости от ПАВ и неблагоприятному ее течению. С другой стороны, хроническая интоксикация некоторыми ПАВ в силу понятных общепатологических предпосылок на определенном этапе заболевания реализуется как причинный фактор органического поражения головного мозга. Кроме того, в силу неизбежно сопутствующих дополнительных экзогенных вредностей (травм и т.п.), психические расстройства у лиц с зависимостью от ПАВ чаще всего полиэтиологичны. Таким образом, эти психические расстройства (смешанной этиологии), в МКБ-11 могут быть закодированы с использованием категорий из группы «Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с нарушениями или заболеваниями, классифицированными в других местах», куда входят вторичный нейрокогнитивный синдром, вторичное изменение личности, вторичные психотические синдромы, вторичные расстройства настроения. Заключение.Постоянное изменение данных в бета-версии МКБ-11 свидетельствует о том, что над новой классификацией идет активная работа. Несмотря на то, что к моменту написания этой статьи еще не представлены даже предварительные проекты клинических описаний и диагностических руководств ни для группы расстройств вследствие употребления психоактивных веществ, ни для нейрокогнитивных расстройств , основные принципы классификации на сегодняшний день уже сформированы. Принятие МКБ-11 внесет некоторые изменения в процесс постановки диагнозов расстройств, вызванных употреблением ПАВ. С точки зрения судебно-психиат-рической экспертной практики, ряд положений новой классификации представляется более продуктивным. Во-первых, структура классификации позволит добавлять в нее постоянно появляющиеся новые психоактивные вещества. Во-вторых, принцип разделения по классу ПАВ, учитывающий специфичность воздействия конкретного вещества на организм, представляет больше возможностей для дифференцированной диагностики. К сожалению, новая классификация не предполагает определения стадии зависимости, а также выделения резидуальных и отсроченньгх психических расстройств вследствие употребления ПАВ, в частности расстройств личности и поведения, которые в судеб-но-психиатрической практике в силу специфики их клинических проявлений весьма актуальны. Их экспертная оценка с учетом предлагаемых диагностических установок может быть затруднительной.

Авторы:

Издание: Наркология
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 6.-С.3-7. Библ. 9 назв.
Просмотров: 351