ПЕРИФЕРИЧЕСКИ ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Аннотация:

Выраженный геморрагический синдром является относительным противопоказанием к катетеризации центральных вен. В то же время в клинической практике нередко возникает необходимость катетеризации центральных вен у больных с нарушениями гемостаза. Цель работы - анализ использования периферически имплантируемых центральных венозных катетеров (ПИ-ЦВК) у больных с выраженными нарушениями гемостаза. Результаты. Всего установили 16 ПИ-ЦВК 12 больным с геморрагическим синдромом (6 больных гемофилией, из них у 4 - с наличием ингибитора к FVIII; 1 больная раком молочной железы и болезнью Виллебранда, 3 больных острыми промиелоцитарными лейкозами, 1 - множественной миеломой, 1 - миелодиспластическим синдромом). Гемостаз, при необходимости, обеспечивали введением рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (rFVIIa). Срок использования ПИ-ЦВК составил от 5 сут до 1 г и 3 мес. Не было тромботических и инфекционных осложнений при использовании ПИ-ЦВК. ПИ-ЦВК могут рассматриваться как метод выбора для обеспечения длительного сосудистого доступа у больных с геморрагическим синдромом различного генеза. Их установка в условиях ультразвуковой навигации безопасна и эффективна. В зависимости от планируемого лечения, характера геморрагического синдрома подход к выбору ПИ-ЦВК (наличие клапана Грошонг, силиконовые или высокопоточные полиуретановые катетеры, измерение центрального венозного давления и т.д.) должен быть дифференцированным. У этой категории больных ПИ-ЦВК могут рассматриваться как альтернатива нетуннелируемым катетерам и полностью имплантируемым сосудистым устройствам. Выраженный геморрагический синдром является относительным противопоказанием к катетеризации центральных вен. В большинстве случаев у больных с выраженными нарушениями гемостаза перед установкой центрального венозного катетера (ЦВК) стараются корригировать выявленные изменения, однако единой точки зрения на показатели, необходимые для безопасной катетеризации центральных вен, в литературе нет. Е. van de Weerdt и соавт., проанализировав 306 работ, упоминаемых в MedLine с 01.01.1980 по 01.11.2015 и посвященных катетеризации центральных вен у больных с различными нарушениями гемостаза, не смогли установить безопасные показатели для установки ЦВК. Тромбоцитопения - одна из самых частых причин геморрагического синдрома. В 20 исследованиях сообщается о катетеризации центральных вен у больных с тромбоцитопенией менее 50 х 10 в 9 степени/л, частота геморрагических осложнений колебалась от 0 до 32%. В 7 работах тромбоцитопению не корригировали до катетеризации, несмотря на это, среди больных с тромбоцитопенией менее 50 х 10 в 9 степени/л не было серьезных геморрагических осложнений. В 11 работах решение о проведении трансфузии перед установкой ЦВК принимали врачи, осуществлявшие катетеризацию. В этих исследованиях также не отмечено серьезных геморрагических осложнений у больных с количеством тромбоцитов менее 50 х 10 в 9 степени/л. В то же время в пяти исследованиях тромбоцитопения была фактором риска возникновения локальных гематом и кровоточивости при катетеризации центральных вен. Эти гематомы, как правило, самоограничивались, а кровоточивость останавливали мануальной компрессией и прошиванием кожи вокруг катетера. К. Zeidler и соавт. оценили с помощью мультивариантного анализа частоту осложнений при установке туннелируемых и нетуннелируемых ЦВК в зависимости от показателей тромбоцитов. Риск кровотечения был повышен только при количестве тромбоцитов менее 20 х Ю9/л (отношение шансов - ОШ 2,88; 95%-ный доверительный интервал - ДИ 1,23-6,75; р = 0,015). Уменьшить риск геморрагических осложнений позволяла ультразвуковая навигация, при использовании которой даже при установке ЦВК на фоне тромбоцитопении менее 20 х Ю9/л не было серьезных геморрагических осложнений. Т. Tomoyose и соавт. сравнили частоту геморрагических осложнений у больных с тромбоцитопенией при катетеризации центральных вен под контролем ультразвуковой навигации и по анатомическим ориентирам и показали, что в последнем случае они наблюдались значимо чаще (0% против 7,8% соответственно; р - 0,068). Кроме того, при тромбоцитопении ниже 10-19 х Ю9/л у больных, которым ЦВК устанавливали под контролем ультразвука, трансфузии концентратов тромбоцитов потребовались в 28% случаев, а при установке по анатомическим ориентирам - в 100% случаев. Согласно рекомендациям Американской ассоциации банков крови и Британского комитета по стандартам в гематологии, порогом для трансфузии тромбоцитов перед установкой как нетуннелируемых, так и туннелируемых ЦВК является количество тромбоцитов крови менее 20 х 10 в 9 степени/л (категория рекомендаций 1В).

Авторы:

Издание: Гематология и трансфузиология
Год издания: 2017
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2017.-N 4.-С.203-210. Библ. 31 назв.
Просмотров: 37