Практические аспекты гиполипидемической терапии.Интервью с А.И. Ершовой

Аннотация:

Интервью с руководителем лаборатории клиномики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, врачом-кардиологом, липидологом, кандидатом медицинских наук Александрой Игоревной Ершовой. - Александра Игоревна, как принимается решение о назначении гиполипидемической терапии в соответствии с современными рекомендациями? - Гиполипидемическая терапия - полноправная опция в практике кардиолога и терапевта. Принимать решение о назначении гиполипидемических препаратов врачам приходится довольно часто, главным образом при обращении пациентов старше 40-50 лет. Прежде всего необходимо определить, к какой группе риска развития сердечно-сосудистого заболевания - очень высокого, высокого, умеренного или низкого - относится пациент. Когда мы имеем дело с пациентами очень высокого или высокого риска, ответ на вопрос о назначении гиполипидемической терапии однозначен. К категории очень высокого риска относятся прежде всего лица, перенесшие какое-то событие (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, инсульт, транзитор-ную ишемическую атаку, операцию реваскуляризации коронарных и других артерий). То есть при назначении гиполипидемической терапии в данном случае речь идет о вторичной профилактике, польза гиполипидемической терапии при которой безусловна и подтверждена большим числом клинических исследований. Кроме того, к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска (ССР) относятся пациенты со значимым атеросклеротиче-ским поражением. Атеросклероз оценивается как значимый, если при визуализирующих методах обследования выявлена атеросклеротическая бляшка, стенозирующая артерию на 50% и более или имеющая признаки нестабильности, при этом не имеет значения ее локализация - в коронарных или периферических, в том числе сонных, артериях. Пациенты со значимым атеросклерозом требуют немедленного назначения гиполипидемической терапии. Отношение к ним должно быть такое же настороженное, как к лицам с уже перенесенными событиями. Важно напомнить, что к категории очень высокого ССР, согласно современным рекомендациям, как европейским, гак и западным, также относятся больные с сахарным диабетом с поражением органов-мишеней, пациенты с хронической болезнью почек тяжелой степени (скорость клу-бочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2), а также лица с 10-летним риском фатального исхода сердечно-со-судистых заболеваний по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) 10% и более. Гиполипидемическая терапия показана и пациентам из категории высокого риска с уровнем холестерина липопро-теидов низкой плотности (ХС ЛПНП) более 2,5 ммоль/л. Это лица, у которых либо по шкале SCORE риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет оценен в 5-9%, либо имеется сахарный диабет, но еще нет поражения органов-мишеней, либо III стадия хронической болезни почек, либо выявлен какой-то выраженный фактор риска, например, высокий уровень ХС (общий ХС - ОХС>8 ммоль/л) или артериальное давление (АД) выше 180/110 мм рт. ст. Так, всех взрослых больных с семейной гиперхолестерине-мией надо относить как минимум к категории высокого ССР, вне зависимости от возраста. В соответствии с российскими рекомендациями «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» 2017 г. целевой уровень ХС ЛПНП значительно разнится в зависимости от того, оценен риск как очень высокий или высокий: для высокого риска это показатель ниже 2,5 ммоль/л, для очень высокого риска - ниже 1,5 ммоль/л. С пациентами очень высокого и высокого риска все понятно. Вопрос о необходимости гиполипидемической терапии часто возникает у пациентов умеренного и низкого риска, которые в возрасте до 65 лет составляют около 70% популяции, что было показано в ходе крупного эпидемиологического многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ. Контингентом для ЭССЕ-РФ было выбрано взрослое население страны в возрасте 25-64 лет. Исследование проводилось в 17 регионах России. В чем заключается трудность назначения гиполипидемической терапии у лиц невысокого риска? Сложность заключается в том, что нет четких критериев. Подход, который предлагают, например, и европейские рекомендации 2016 г., и российские рекомендации по лечению дислипидемий 2017 г., предполагает оценку риска по шкале SCORE и определение уровня ХС ЛПНП. При умеренном ССР целевой уровень ХС ЛПНП должен быть ниже 3 ммоль/л. Если у пациента уровень ХС ЛПНП<3 ммоль/л, коррекция не проводится. На практике этот показатель редко бывает ниже 3 ммоль/л, чаще он выше. Тогда встает вопрос о назначении гиполипидемической терапии. Документы говорят о том, что мы должны порекомендовать пациенту модификацию образа жизни (коррекцию питания, усиление физических нагрузок). Если на фоне модификации образа жизни у пациента не снизился ХС ЛПНП<3 ммоль/л, то следует рассмотреть назначение гиполипидемической терапии. Согласно рекомендациям врач не обязан ее назначать, но он должен оценить потребность в ней. При этом принятое врачом решение не всегда объективно, поскольку подвержено его субъективному отношению непосредственно к статинам, а также к показаниям к их назначению. Также важно напомнить, что шкала оценки риска SCORE, рутинно использующаяся в нашей практике, предназначена для пациентов в возрасте от 40 до 65 лет. В итоге лиц в возрасте до 40 лет a priori относят к группе низкого риска и считают, что в гиполипидемической терапии они не нуждаются. При этом есть работа, показавшая, что ССР 70% мужчин с ранним развитием инфаркта миокарда при его оценке с помощью традиционных факторов риска был бы расценен как низкий.

Авторы:

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2019
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2019.-N 5.-С.33-37. Библ. 0 назв.
Просмотров: 29