Полный текст
О.В. Кожарская1,2, О.В. Островская1, С.В. Супрун1, Д.В. Мусатов2, Н.М. Ивахнишина1, М.А. Власова1, О.А. Лебедько1
Особенности морфофункционального состояния плаценты, инфицированной Streptococcus agalactiae
1Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания - НИИ охраны материнства и детства, 680022, ул. Воронежская, 49, корп. 1, тел. 8-(4212)-98-05-91, e-mail: iomid@yandex.ru;
2Перинатальный центр, 680028, ул. Истомина, 85, тел. 8-(4212)-45-40-03, e-mail: perinatalcenter@rambler.ru, г. Хабаровск
Контактная информация: Н.М. Ивахнишина, e-mail: iomid@yandex.ru
Резюме:
Целью работы было изучение особенностей морфофункционального состояния плаценты, инфицированной S. agalactiae. Проведено исследование 32 плацент от женщин с недоношенной беременностью. Микроморфометрию терминальных ворсин плаценты провели с помощью компьютерного микроскопа "Carl Zeiss" с программным обеспечением "AxioVision". ДНК возбудителей внутриутробных инфекций (ВУИ) определяли методом ПЦР тест-системами, разработанными в ФБУН "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора и ООО "НПФ ЛИТЕХ" (г. Москва). S. agalactiae выявлен в 9,4 % исследованных плацент. В плаценте, инфицированной S. agalactiae, обнаружены воспалительно-инфекционные процессы в оболочках, плаценте и пуповине, признаки декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности. Морфометрическое исследование показало уменьшение площади, периметра ворсин в плаценте, инфицированной S. agalactiae, по сравнению со средними параметрами неинфицированных и инфицированных плацент. Выявленные особенности васкуляризации плаценты, инфицированной S. agalactiae, указывают на снижение газообмена, гипоксию плаценты.
Ключевые слова:
Streptococcus agalactiae, плацента, внутриутробная инфекция
O.V. Kozharskaya1,2, O.V. Ostrovskay1, S.V. Suprun1, D.V. Musatov2, N.M. Ivakhnishina1, M.A. Vlasova1, O.A. Lebed'ko1
Morphofunctional peculiarities of placenta infected with Streptococcus agalactiae
1Khabarovsk branch of the Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration - Research Institute of Maternity and Childhood Protection;
2Perinatal center of Ministry of Health of Khabarovsk Krai, Khabarovsk
Summary:
Objective: To study morphofunctional peculiarities of S. agalactiae-infected placenta. 32 placentas from preterm birth were examined. Morphometric assessment of terminal villi was made with Carl Zeiss microscope using AxioVision software. DNA of intrauterine pathogens was analyzed by a PCR method using domestic test systems. S. agalactiae was found in 9,4 % of the placentas examined. S. agalactiae-infected placentas from preterm birth showed evidence of inflammation and infection processes in membranes, placenta and umbilical cord, signs of chronic placental failure. Morphometric study showed reduced cross-sectional area and perimeter as compared to the mean parameters of infected or non-infected placentas. The specific vascularization features of S.agalactiae-infected placenta are indicative of decreased gas exchange, emergent placental hypoxia and pathogen involvement in the pathogenesis of preterm birth.
Key words:
Streptococcus agalactiae, placenta, intrauterine infection
Введение
Streptococcus agalactiae или стрептококк группы В представляет собой β-гемолитический, неподвижный, факультативный, анаэробный, грамположительный кокк. По оценкам ВОЗ S. agalactiae является основной причиной неонатальных инфекций и мертворождения [5, 11, 12]. В 70-е годы в развитых странах S. agalactiae вытеснил грамотрицательные бактерии с первых позиций в этиологической структуре неонатальных инфекций, с тех пор ведущая роль S. agalactiae в структуре бактериальных перинатальных инфекций остается незыблемой, несмотря на предпринимаемые лечебные и профилактические мероприятия [1, 10, 14]. S. agalactiae является комменсалом микробиоты кишечника человека, у 8-10 % женщин можно обнаружить S. agalactiae во влагалище. У беременных этот показатель возрастает до 13-25 % [1, 9]. Показана связь носительства S. agalactiae во влагалище не только с ранними септицемиями новорожденных, но и с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, дородовым излитием околоплодных вод, мочевой инфекцией у беременных, рождением недоношенных детей, развитием хориоамнионита в родах, послеродовым эндометритом и сепсисом родильниц [1, 8, 4].
Связь носительства S. agalactiae с заболеваниями новорожденных и родильниц не является прямой. Контаминация плода в родах происходит у каждой 2-й роженицы - носительницы S. agalactiae, но только у 2-5 % инфицированных новорожденных развиваются тяжелые формы S. agalactiae - инфекции с летальностью 20-70 % [7]. Признается тот факт, что о патогенетических механизмах S. agalactiae - инфекции известно мало [1, 4]. Считается, что основной путь заражения плода стрептококком - при прохождении через инфицированный родовой канал. Другой механизм заражения плода связан с восходящим из влагалища инфицированием околоплодных вод, заглатыванием и аспирацией инфицированных вод плодом [13]. При восходящем пути заражения плода закономерно поражается плацента. Зрелая плацента является образованием, расположенным между хориальной и базальной пластинками. Хориальная пластинка со стороны плода покрыта амниотической оболочкой. Основной структурно-функциональной единицей является котиледон, представленный стволовой ворсиной и её разветвлениями. От стволовых ворсин отходят промежуточные, заканчивающиеся терминальными ворсинами. Терминальные ворсины - самая многочисленная разновидность ворсин. Основная их функция - диффузия газов и питательных веществ от матери к плоду. В состав стромы терминальных ворсин входит 5-6 капилляров, они покрыты синцитиотрофобластом. Количественная и качественная оценка терминальных ворсин является одним из диагностических критериев полноценности функции плаценты, нарушение строения терминальных ворсин может быть причиной различных осложнений беременности и состояния
новорожденного [2].
Целью работы явилось определение особенностей морфофункционального состояния плаценты, инфицированной Streptococcus agalactiae.
Материалы и методы
Работу провели на базах Хабаровского филиала ДНЦ ФПД-НИИ ОМиД и патологоанатомического отделения КГБУЗ "Перинатальный центр"
Осуществлено макроскопическое, гистологическое, морфометрическое и молекулярно-генетическое исследование 32 плацент от женщин, беременность которых завершилась преждевременно на сроке гестации 28-36 недель. В образцах нефиксированного последа брали пробы плацентарной ткани с хориальной пластины и методом ПЦР выявляли в них геном возбудителей внутриутробных инфекций: Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Herpes human virus 4 type, Herpes human virus 6 type, Parvovirus B19. Исследование выполнили с помощью набора реагентов, разработанных в ФБУН "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора и ООО "НПФ ЛИТЕХ" (г. Москва) с использованием анализаторов СFX96Touch (Bio-Rad, CША) и "Джин" (ООО "НПО ДНК - технология", Москва).
Гистологическое исследование проведено на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Использована стандартная схема гистологического исследования. Морфометрический анализ препаратов выполнен с помощью системы анализа изображения на базе компьютерного микроскопа "Carl Zeiss" с программным обеспечением "AxioVision"("Carl Zeiss"). Проведен анализ терминальных ворсин в 5 полях зрения каждой из плацент. В каждом поле зрения было от 3 до 12 ворсин. Определены площадь терминальных ворсин, периметр, произведен подсчет капилляров в каждом поле зрения, измерено расстояние от капилляров до синцитиотрофобласта. Проведено сопоставление средних морфометрических параметров терминальных ворсин 2 плацент, инфицированных S.agalactiae (группа наблюдения), со средними значениями показателей неинфицированных (группа сравнения 1) и инфицированных плацент (группа сравнения 2). В одном случае с выявлением S. agalactiae в плаценте в качестве моноинфекции проведен ретроспективный анализ анамнестических данных, течения беременности, родов, состояния плаценты и новорожденного по протоколу патологоанатомического описания и истории развития новорожденного. Результаты работы обработаны с помощью программы Statistika for Windows 6,0 (Statsoft Inc., США).
Исследования проведены в соответствии с кодексом этических принципов Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации с поправками 2013 г. и правилами клинической практики в РФ, утвержденными приказом Минздрава РФ № 200н от 1 апреля 2016 г.
Результаты и обсуждение
В плацентах женщин с преждевременными родами в 19 случаях из 32 (59,4 %) выявлен геном возбудителей ВУИ. ДНК S. agalactiae определена в 3 плацентах (9,4 %), из них в 2 - в виде моноинфекции, а в одной - в сочетании с M. genitalium. Кроме того определены ДНК Ureaplasma spp - в 31,2 % исследованных плацент и ДНК M. Hominis - в 25,0 % в виде моно- и смешанных инфекций. В единичных плацентах обнаружены ДНК M. genitalium, Cytomegalovirus, Herpes human virus 4 type. Других искомых возбудителей не выявлено.
Один случай с обнаружением ДНК S. agalactiae в плаценте в виде моноинфекции описываем подробно. Настоящая беременность у женщины 32 лет была 4й. Предшествовали 2 медицинских аборта и роды в 38 недель с операцией кесарева сечения по поводу слабости родовой деятельности. Настоящая беременность развивалась с вагинитом, истмико-цервикальной недостаточностью, пролабированием плодного пузыря, с угрозой выкидыша в 11 недель гестации. Роды начались в 28 недель с преждевременной отслойки нормально-расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, острого нарушения плодово-маточного кровообращения. Ребенок родился с массой 1 020 г, состояние при рождении было очень тяжелым, обусловленным дыхательной недостаточностью на фоне глубокой незрелости, недоношенности. По шкале Апгар состояние ребенка оценили на 1-й минуте на 4 балла, на 5-ой минуте - 6 баллов, на 10-й мин. - 7 баллов. Масса плаценты составила 252 г, размеры - 17×15×2,0 см, ППК - 0,25. Масса плаценты и плода, ППК соответствовали ожидаемым для гестационного возраста в 28 недель [5].
Морфологическое исследование установило лейкоцитарно-некротический хориоамнионит, хориодецидуит, фуникулит, признаки хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности с развитием острого нарушения кровообращения, инволюционно-дистрофические изменения. Макроскопически базальная пластина была разорвана, сглажена, определено множество мелких плотных светло-бурых участков, очаги кровоизлияний с формированием ретроплацентарных гематом, тромбов. Плодные оболочки выглядели желтыми, тусклыми, утолщенными. Микроскопически в пуповине - тромбоз сосудов, лейкоцитарная инфильтрация в толще стенки, вокруг сосудов; в плодных оболочках дистрофия с очагами некроза амниотического эпителия, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В хориальной пластине - обтурирующие тромбы в сосудах, фибриноидные некрозы, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. В субхориальном пространстве - утолщение фибриноидного слоя Ланганса, полнокровие, очаги кровоизлияний, лимфо-лейкоцитарная инфильтрация. Ворсины хориона с диссоциированным созреванием, фиброз стромы ворсин 2-го порядка, стволовых ворсин, гипертрофия стенок сосудов, полнокровие, стаз, тромбоз сосудов гиперплазия синцитиальных узлов. В межворсинчатом пространстве полнокровие, стаз, тромбоз, смешанные инфаркты (геморрагические, псевдоинфаркты).
Можно предположить, что вагинит, истмико-цервикальная недостаточность способствовали восходящему пути проникновения S. agalactiae в полость матки, децидуальную оболочку, амнион, хорион, с развитием воспалительных изменений в оболочках и пуповине, нарушению кровоснабжения плода, гипоксии, развитию хронической плацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития, преждевременному разрыву плодных оболочек. По результатам исследования плаценты было сделано заключение: новорожденный относится к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции, гипоксии, задержке внутриутробного развития, мать ребенка - к группе риска по эндометриту. Новорожденный родился в состоянии тяжелой асфиксии с признаками хронической внутриутробной гипоксии (Р.20 МКБ-10), с задержкой внутриутробного развития на фоне хронической плацентарной недостаточности, глубоко недоношенным. Ребенок переведен в реанимационное отделение, в дальнейшем - на долечивание в Отделение патологии новорожденных. Выписан домой под контроль педиатра поликлиники в удовлетворительном состоянии.
Сравнение морфометрических показателей плацент, инфицированных S. agalactiae, и групп сравнения показаны в таблице. Терминальные ворсины плацент, инфицированных S. agalactiae, отличались достоверно меньшими размерами площади сечения и периметра, следовательно, имела место их неполноценность. Выявленные изменения могут играть существенную роль в патогенезе рецидивирующих репродуктивных потерь. В плацентах, инфицированных S. agalactiae, среднее число сосудов в ворсинах достоверно больше, чем в группе сравнения № 2, а расстояние от сосудов до синцитиотрофобласта уменьшено, по отношению к группам сравнения, т. е. эти параметры остаются удовлетворительными.
Не удалось обнаружить работ, в которых исследователи применили бы описанную методику для определения состояния терминальных ворсин при бактериальной или вирусной инфекции плаценты. Исключение составляет статья М.Т. Луценко и И.А. Андриевской (2010). Авторы обнаружили, что при активизации герпес - инфекций во время беременности наблюдаются выраженные изменения в перестройке кровеносного русла в терминальных ворсинках плаценты, отмечается недостаточность обеспечения ворсинок кровеносными сосудами, которые далеко отстают от синцитиотрофобласта, что приводит к снижению газообмена и формированию гипоксии плода.
Таблица. Сравнение морфометрических показателей терминальных ворсин в плаценте, инфицированной S. agalactiae, со средними параметрами терминальных ворсин неинфицированных и инфицированных плацент
Кол-во плац./ сосудов S. agalactiae Плаценты неинф. Плаценты инфиц.
группа наблюдения группа сравнения 1 группа сравнения 2
2/95 13/528 19/892
M m M m M m
Площадь, мкм2 1 392,1 166,3 2 865,7* 161,1 2 888,7* 362,9
Периметр, мкм 150,1 10,6 207,5* 6,4 296,7* 93,5
Количество сосудов абс. 4,5 0,2 4,6 0,1 3,9** 0,2
Расстояние от сосудов до синцитиотрофобл., мкм 1,2 0,1 1,7* 0,04 2,2** 0,2
Примечание. * - p<0,0001,** - p<0,05 в сравнении с показателями плаценты, инфицированной S. agalactiae
Выводы
1. Плаценты от женщин с преждевременными родами инфицированы возбудителями внутриутробных инфекций в 59,4 % случаев. ДНК Ureaplasma spp и ДНК Mycoplasma hominis - обнаружены соответственно - в 31,2 и в 25,0 % случаев в составе моно- и смешанных инфекций. В единичных случаях выявлены M. genitalium, Cytomegalovirus, Herpes human virus 4 type.
2. ДНК S. agalactiae определена в плацентах от недоношенных беременностей в 9,4 % случаев.
3. Особенности морфофункционального состояния плаценты, инфицированной S. agalactiae, состоят в следующем: а) наличие гнойно-воспалительных изменений в оболочках, пуповине: лейкоцитарно- некротический хориоамнионит, хориодецидуит, фуникулит; б) уменьшение размеров терминальных ворсин в плацентах, инфицированных S.agalactiae, (уменьшение площади поперечного сечения и периметра) по сравнению со средними параметрами ворсин в группах неинфицированных и инфицированных плацент, что приводит к снижению газообмена.
4. Показана связь инфицирования плаценты S. agalactiae с преждевременными родами, дородовым излитием околоплодных вод, рождением недоношенного ребенка.
Литература
1. Анкирская А.С., Припутневич Т.В., Муравьева В.В. и др. Дисскуссионные вопросы профилактики внутриутробных инфекций, вызванных стрептококками группы В: какую стратегию выбираем? // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 7. - С. 9-14.
2. Дятлова Л.И., Герасимов В.Н. Особенности ультраструктуры маточно-плацентарной области при беременности, осложненной хориоамнионитом // The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium". - 2016. - Т. 1, № 2. - С. 181-188.
3. Луценко М.Т, Андриевская И.А. Морфометрические исследования фетоплацентарного барьера ворсинок плаценты при герпесной и цитомегаловирусной инфекции // Бюллетень СО РАМН. - 2010. - Т. 30, № 3. - С. 137-140.
4. Тотолян А.А., Суворов А.Н., Дмитриев А.В. Стрептококки группы В в патологии человека. - СПб.: Человек, 2009. - 212 с.
5. Франк Г.А., Ковальский Г.Б., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Правила проведения патолого-анатомических исследований плаценты. Клинические рекомендации. Российское общество патологоанатомов. - М., 2017. - 74 с. - Режим доступа: Old.patalog. ru>2017/Placenta_ study.pdf. (Дата обращения 9.07.19).
6. Cools P., Melin P., Group B Streptococcus and perinatal mortality // Research in Microbiology. - 2017. - Vol. 68. - P. 793-801.
7. Davies H.D., Raj S., Adair C., Robinson J., Mc Geer A. Alberta GBS Study Group. Population- based active surveillance for neonatal group B streptococal infections in Alberta, Canada: implications for vaccine formulation // Pediatr. Infect. Dis J. - 2001. - Vol. 20, № 9. - P. 879-886.
8. Mc Donald H.M., Chambers H.M. Intrauterine infection and spontaneous midgentanion abortion: is the spectrum microorganisms similar to that in preterm labor? // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 8. - P. 220-227.
9. Kwatra G., Cunnington M.C., Merrall E., Adrian P.V., et al. Prevalence of maternal cjljnisation with group B Streptococcus:a systematic review and meta-analysis // Lancet Infect Dis. - 2016. - Vol. 16. - P. 1076-1084.
10. Mukhopadhyay S., Puopolo K.M. Risk assessment in neonatal early onset sepsis // Semin Perinatal. - 2012. - Vol. 36. - P. 408-415.
11. Seale A.C., Koech A.C., Sheppard A.E., Barsosio H.C., Langat J., Anyango E., et al. Maternal colonization with Streptococcus agalactiae and associated stillbirth and neonatal disease in coastal Kenya // Nat.Microbio. - 2016. - № 1. - P. 160-167.
12. Simonsen K.A., Anderson-Berry A.L., Delair S.F., Davies H.D. Early-onset neonatal sepsis // Clin Microbiol Rev. - 2014. - Vol. 27. - P. 21-47.
13. Stewardson-Krieger P.B., Gotoff S.P. Pisk factors in early - onset neonatal group B streptococcal infections // Infection. - 1978. - Vol. 6. - P. 50-53.
14. Stoll B.J., Hansen N.I., Sancheaz P.J., Faix P.J., Poindexter B.B., Van Meurs K.P., et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B streptococcal and E.coli disease continues // Pediatrics. - 2011. - Vol. 127. - P. 817-826.
Целью работы было изучение особенностей морфофункционального состояния плаценты, инфицированной S. agalactiae. Проведено исследование 32 плацент от женщин с недоношенной беременностью. Микроморфометрию терминальных ворсин плаценты провели с помощью компьютерного микроскопа "Carl Zeiss" с программным обеспечением "AxioVision". ДНК возбудителей внутриутробных инфекций (ВУИ) определяли методом ПЦР тест-системами, разработанными в ФБУН "ЦНИИЭ" Роспотребнадзора и ООО "НПФ ЛИТЕХ" (г. Москва). S. agalactiae выявлен в 9,4 % исследованных плацент. В плаценте, инфицированной S. agalactiae, обнаружены воспалительно-инфекционные процессы в оболочках, плаценте и пуповине, признаки декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности. Морфометрическое исследование показало уменьшение площади, периметра ворсин в плаценте, инфицированной S. agalactiae, по сравнению со средними параметрами неинфицированных и инфицированных плацент. Выявленные особенности васкуляризации плаценты, инфицированной S. agalactiae, указывают на снижение газообмена, гипоксию плаценты.
Добавить в коллекцию