Транскраниальная микрохирургическая декомпрессия канала зрительного нерва в хирургии менингиом хиазмально-селлярной области

Аннотация:

При удалении менингиом хиазмально-селлярной области всегда имеется риск ухудшения зрения по разным причинам, в частности в результате тракционного повреждения зрительного нерва. Декомпрессия канала зрительного нерва повышает мобильность нерва при манипуляциях на опухоли. В случаях врастания менингиомы в канал его декомпрессия чаще представляется абсолютно необходимой. Цель исследования — оценить эффективность и риск выполнения декомпрессии канала зрительного нерва. Материал и методы. В исследование включено 437 наблюдений пациентов с менингиомами околоселлярного расположения, оперированных в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за периоде 2001 по 2017 г. Пациенты разделены на две группы — основную и контрольную. Основную группу составили 129 пациентов, которым при удалении опухоли выполняли декомпрессию каналов зрительных нервов. Матрикс опухоли в этой группе чаще располагался в области бугорка турецкого седла, наддиафрагмально, в области переднего наклоненного отростка и канала зрительного нерва. В 31 случае декомпрессия осуществлена с двух сторон — во время одной операции и из одного доступа у 27 пациентов; в 4 случаях декомпрессия второго канала выполнена отсрочено — через 1,5—3 мес после первой операции. Всего выполнено 160 декомпрессий интрадуральным и 7 экстрадуральным способами. При интрадуральной декомпрессии резецировали крышу канала зрительного нерва, а при экстрадуральной при выполнении клиноидэктомии трепанировали латеральную стенку канала. Контрольную группу составили 308 пациентов с менингиомами, с преимущественным расположением матрикса в области бугорка и диафрагмы турецкого седла; этим пациентам при удалении опухоли декомпрессия канала не производилась. Опухоли у пациентов обеих групп удаляли по единым принципам (коагуляция матрикса, преимущественно постепенное удаление опухоли, использование ультразвукового отсоса, ситуационное решение о радикальности операции и т.д.). Основным отличием операций у пациентов обеих групп была тактика по отношению к каналу (с трепанацией или без нее), а также вероятное преобладание существенного латерального роста опухоли в случаях с трепанацией канала. Произведена оценка зрительных функций у пациентов основной группы до и после операций с трепанацией канала в зависимости от разных факторов — исходного состояния зрения и радикальности удаления опухоли, в том числе из канала. Изучены различия в послеоперационной динамике зрения у пациентов основной и контрольной групп. Первичная обработка данных проведена с использованием компьютерной программы MS Excel. Вторичная статистическая обработка проведена с применением программы Statistica. Для оценки статистической значимости различий результатов, полученных в сравниваемых группах пациентов, использовали критерий х2, а в случае малых групп — точный критерий Фишера. Результаты. Выявлено, что у пациентов основной группы после операции зрение улучшилось в различной степени на стороне трепанации в 36,9% (59 из 160) случаев, зрение не изменилось в 36,9%(59 из 160), ухудшилось в 26,2%(42 из 160) случаев. Если сохранение прежнего уровня зрения относить к удовлетворительному результату, то в целом итоги этих операций следует признать хорошими. Сравнительное исследование результатов удаления менингиом с трепанацией каналов (основная группа) или без нее (контрольная группа) проведено среди больных с наиболее выраженным ухудшением зрения (острота зрения 0,1 и ниже вплоть до светоощущения). Эти группы сопоставимы по количеству наблюдений — 62 и 73 соответственно. Частота случаев улучшения зрения преобладала у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы (50 и 38,36% соответственно), частота случаев ухудшения зрения была меньше (22,58 и 34,25% соответственно). Однако выявленные различия статистически незначимы и позволяют говорить лишь о тенденции. К осложнениям, связанным с трепанацией канала, относится механическое повреждение нерва фрезой. В нашей серии наблюдений зарегистрирован только 1 случай осаднения поверхности нерва бором, не приведшего к существенному ухудшению зрения. При интрадуральной методике трепанации в области медиальной стенки канала может вскрыться клиновидная пазуха (в нашей серии — в 34 случаях из 160 трепанаций). Сразу же выполнялась пластика этих дефектов различными ауто- и алло-материалами в различных сочетаниях (апоневроз, фасция, фрагмент мышцы, гемостатические материалы и фибрин-тромбиновый клей). Собственно осложнение — послеоперационная ликворея — развилась только в одном наблюдении, что потребовало выполнения трансназальной пластики ликворной фистулы с применением мукопериостального лоскута. Выводы. Трепанация канала зрительного нерва при менингиомах околоселлярной локалиции является относительно безопасной процедурой при выполнении ее подготовленным нейрохирургом и не ухудшает результаты операций по сравнению с удалением таких же опухолей без трепанации канала. Данные литературы и результаты нашего исследования позволяют рассматривать декомпрессию канала зрительного нерва как необязательную, но во многих случаях полезную опцию, облегчающую транскраниальное удаление некоторых менингиом хиазмально-селлярной области.

Авторы:

Издание: Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко
Год издания: 2020
Объем: 15с.
Дополнительная информация: 2020.-N 3.-С.61-75. Библ. 61 назв.
Просмотров: 23