Полный текст
К.В. Жмеренецкий1, А.В. Витько2, Т.А. Петричко3, Л.Г. Витько3, Н.В. Воронина1, Ю.М. Бухонкина3, О.В. Ушакова3, Е.Н. Сазонова1, А.Л. Дорофеев1, Е.Н. Неврычева3
Сложные вопросы ведения пациентов с COVID-19, коморбидных по сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету 2-го типа
1Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-30-53-11, e-mail: rec@fesmu.ru;
2Министерство здравоохранения Хабаровского края, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 32, тел. 8-(4212)-40-23-22, факс 8-(4212)-40-24-51, e-mail: zdrav@adm.khv.ru;
3Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru, г. Хабаровск
Резюме
Клиническая лекция предназначена для врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов. Представлены алгоритмы ведения и лекарственного сопровождения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа у пациентов с CОVID-19. Материал основан на ранее существующих научно доказанных положениях, анализе ситуации с острыми респираторными вирусными инфекциями, опыте врачей, первыми столкнувшимися с CОVID-19, а также разработанных документах зарубежных и российских кардиологических и эндокринологических ассоциаций.
Ключевые слова: CОVID-19, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2-го типа.
K.V. Zhmerenetskii1, A.V. Vitko2, T.A. Petrichko3, L.G. Vitko3, N.V. Voronina1, Ju.M. Bukhonkina3, O.V. Ushakova3, E.N. Sazonova1, A.L Dorofeev1, E.N. Nevrycheva3
DIFFICULT ISSUES OF MANAGEMENT AND TREATMENT OF PATIENTS WITH UNDERLYING COMBORID BACKGROUND (CARDIOVASCULAR DISEASES, DIABETES TYPE 2)
1Far East State Medical university;
2Ministry of Health of Khabarovsk Region
3Postgraduate Institute for Public Health Workers, Khabarovsk
Summary
This article presents algorithms for management and medication support of the patients with cardiovascular diseases, diabetes mellitus who are infected with CОVID-19. The material is based on previously existing scientifically proven data, analysis of the situation with acute respiratory viral infections, the experience of doctors who first encountered CОVID-19, as well as worked out and approved documents of foreign and Russian cardiological and endocrinological associations.
Key words: CОVID-19, cardiovascular disease, diabetes mellitus type 2.
Респираторные вирусные заболевания способствуют прогрессированию ранее существующей хронической неинфекционной патологии, прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД). На текущий момент не установлены закономерности течения ССЗ и СД, а также развития осложнений у пациентов с COVID-19. Абсолютно признанным фактом является более высокая восприимчивость и заболеваемость респираторными вирусными инфекциями пациентов, страдающих ССЗ или СД. Поражение сердечно-сосудистой системы, как показывают результаты многочисленных исследований, диагностируется более чем у 40 % пациентов с инфекцией COVID-19, а встречаемость СД 2-го типа превышает 20 % (в Италии – СД 2-го типа фиксировали у 33,9 % пациентов с тяжелым течением COVID-19).
В условиях пандемии COVID-19, больные, страдающие ССЗ и СД 2 типа, входят в группу риска тяжелого течения инфекции. Это связано с тем, что у таких пациентов резко возрастают метаболические потребности, которые превышают имеющийся сердечный резерв и, соответственно, создаются условия для прогрессирования ранее имеющейся патологии. В острый период вирусной инфекции происходит выброс провоспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»), отмечено резкое повышение уровня иинтерлейкина-6 в сосудистом русле, что, в свою очередь, способствует нарушению вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия, прежде всего, в сосудах микроциркулярного русла, активации тромбообразования, нарушению процесса микроциркуляции в органах и тканях, а также к развитию острого повреждения миокарда, прогрессированию артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и формированию полиорганных нарушений. На фоне высокого уровня общего вирус-индуцированного воспаления происходит дестабилизация имеющихся атеросклеротических бляшек. Провоспалительные цитокины оказывают системный прокоагулянтный и тромбогенный эффект и, соответственно, резко возрастает вероятность развития острого тромбоза (острого коронарного синдрома, тромбоза стента и развитие различных тромбоэмболических осложнений). Провоспалительная активность при «цитокиновом шторме» может быть оценена по лабораторным показателям: прокальцитонин, трансферритин, СРБ, интерлейкин-6 [4].
Вышеперечисленное позволяет спрогнозировать высокую вероятность развития неблагоприятных состояний у коморбидных пациентов с ССЗ и СД. Кроме этого, специфическая терапия COVID-19 может повлиять на активность кардиальных и антидиабетических препаратов, что необходимо помнить при лечении больных этой группы.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И COVID-19
У пациентов с ССЗ при CОVID-19 возможны следующие кардиальные осложнения: развитие острого коронарного синдрома; дестабилизация течения артериальной гипертонии; острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности; поражение проводящей системы сердца и нарушения ритма; острое миокардиальное повреждение с развитием клиники миокардита [8].
Оптимальное ведение кардиологического пациента с CОVID-19 возможно только при наличии ответственного мониторинга основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы, как со стороны непосредственно врача, так и пациента. Мониторинг проводится независимо от степени тяжести COVID-19, ввиду того, что ССЗ и их осложнения могут наблюдаться у пациентов как с легким, так и тяжелым течением коронавирусной инфекции.
Необходима динамическая регулярная персонализированная коррекция базисной терапии ССЗ, назначенной до периода заражения коронавирусом, и специфического лечения непосредственно инфекции (табл. 1).
Таблица 1 Мониторинг основных показателей кардиального статуса с внесением в медицинскую документацию (медицинскую карту стационарного или амбулаторного пациента)
Мониторируемые показатели Поликлиника Стационар Целевые значения
Сбор анамнеза заболевания с отражением эпиданамнеза и всей предшествующей базисной терапии кардиологического пациента + +
Контроль симптомов кардиологического заболевания в зависимости от нозологии и оценка сопутствующих респираторных симптомов (лихорадка, кашель), термометрия + +
Контроль уровня артериального давления (АД) + + Не установлен целевой уровень АД для больных COVID-19. Следует использовать стандартные целевые уровни АД для пациентов с учетом возраста и коморбидной патологии (130-140/80-90 мм рт. ст.)
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) при наличии нарушений ритма (фибрилляция предсердий – оценить пульс и разницу между ЧСС и пульсом) + + Оптимальная ЧСС от 60 и до 76 в 1 мин (при синусовом ритме) При фибрилляции предсердий – от 60 до 90
в мин.
Контроль частоты дыхания (ЧД) + + 16-20 в мин.
*Показатели пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии + + >95%
Лабораторная диагностика:
- общий анализ крови (эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы).; - биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты (калий, натрий), печеночные ферменты, билирубин, глюкоза);
- СРБ;
- уровень биомаркеров (тропонин, D-димер, BNP или NT-proBNP)
+
+
+
–
+
+
+
+
В соответствии с утвержденными нормами по указанным показателям.
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии
Маркеры воспалительной реакции
- Прокальцитонин
+ Высокий уровень коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
Независимый прогностический фактор летального исхода
- Трансферритин
+ Высокий уровень коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии
- Интерлейкин-6 + Самостоятельно и в сочетании с уровнем СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной реакции и прогнозом
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) + + >60 мл/мин./1,73 м2
Функциональная диагностика
ЭКГ:
- При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца,
эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния;
- Перед началом лечения азитромицином, хлорохином /гидроксихлорохином, лопинавиром+ритонавиром
- Оценка продолжительности интервала QT, корригированного по формуле Bazett (QTc) + +
- ЭКГ в начале лечения;
- на 3 день при лечении кардиотоксическими препаратами (азитромицином, хлорохином /гидроксихлорохином, лопинавиром +ритонавиром);
- при отсутствии удлинения интервала QT и отсутствии клинической картины мониторинг ЭКГ ч/з 5 дней - ежедневная регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) при тяжелой форме;
- либо постоянное прикроватное мониторирование ЭКГ (тяжелая форма) Корригированный интервал QTс не должен превышать 480 мс
Эхо-КГ Не рекомендовано рутинное выполнение в условиях пандемии COVID-19 Использование только по показаниям, при условии, что результаты исследования обеспечат клиническую пользу:
– Ухудшение в клиническом состоянии пациента;
– Значительное повышение уровня тропонина;
– Значимые изменения на ЭКГ;
– Шок;
– СН de novo;
–Резвившаяся стойкая аритмия.
Примечание. * показатель сатурации кислорода у пациента с ССЗ может быть снижен, ввиду наличия уже имеющегося заболевания.
Тактика ведения пациентов с артериальной гипертонией в условиях пандемии COVID-19
Неблагоприятная эпидемиологическая обстановки определяет необходимость замены плановых визитов пациентов с артериальной гипертонией (АГ) к врачу на телемедицинские консультации и телемониторинг (телефонный звонок, предоставление информации с использованием технологий сотовой связи). Следует рекомендовать пациентам с АГ обязательное ведение дневника самоконтроля АД, ЧСС, веса и принимаемой терапии.
Имеется противоречивая информация о применении некоторых классов антигипертензивных препаратов и риске COVID-19. Известно, что прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) повышает экспрессию АПФ2 и, теоретически, может способствовать усиленной рецепции вируса SARS-Cov-2 в легких [34]. Вместе с тем, АПФ2 способен защищать легкие от повреждения и оказывать противовоспалительный эффект, что, соответственно, снижает риск развития тяжелых осложнений COVID-19 [18]. Многочисленные исследования не подтвердили отрицательную роль АРА при коронавирусной инфекции [34]. Более того, АРА оказывают благоприятное влияние на обмен калия, что может противодействовать развивающейся при COVID-19 гипокалиемии [10]. Ранее проведенные исследования показали уменьшение необходимости инвазивной респираторной поддержки и летальности пациентов с тяжелыми вирусными пневмониями, постоянно получавших ИАПФ и АРА [21]. В ряде публикаций указано на недопустимость отмены ИАПФ и АРА при появлении признаков COVID-19 [2, 3].
При развитии на фоне АГ инфекции COVID-19, адекватный контроль АД является важнейшим фактором предупреждения тяжелого течения заболевания [22]. Европейское общество кардиологов настоятельно рекомендует пациентам с инфекцией COVID‐19 продолжать антигипертензивную терапию [13]. Коррекцию АД следует проводить, исходя из общих клинических рекомендаций (основные пять классов антигипертензивных препаратов: ИАПФ или АРА, диуретики, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы). При тяжелом течении инфекции, для пациентов на ИВЛ и парентеральном питании, таблетированные антигипертензивные препараты заменяют парентеральной антигипертензивной терапией в соответствии с показателями АД-мониторинга. При этом следует избегать снижения АД <110/70 мм рт. ст.
Тактика ведения пациентов с нарушениями ритма сердца в условиях пандемии COVID-19
Нарушения ритма сердца является вторым по частоте видом осложнений COVID-19 после острого респираторного дистресс-синдрома и развиваются у 16,7 % пациентов [31]. Регистрируются тахи- и брадиаритмии, фибрилляция предсердий и желудочков, нарушения миокардиальной проводимости. Инфекция COVID-19 способна активировать симпатические влияния на сердце, что усиливает риск аритмий. Предлагаемые для лечения COVID-19 лекарственные средства могут взаимодействовать с антиаритмическими препаратами, либо сами провоцировать тахи- и/или брадиаритмии, нарушение кардиальной проводимости.
Неотложная терапия при тахиаритмиях у пациентов с COVID-19, при отсутствии сердечной недостаточности и/или шока, может включать бета-адреноблокаторы. При наличии сердечной недостаточности или низком артериальном давлении целесообразно применение амиодарона.
Тактика ведения пациентов с сердечной недостаточностью в условиях пандемии COVID-19
Пациенты с сердечной недостаточностью (СН) составляют группу риска тяжелого течения COVID-19. 42 % пациентов, госпитализированных с COVID-19, имеют клинически выраженную СН. Наличие СН определяет тяжелое течение коронавирусной инфекции – 72 % таких пациентов нуждаются в респираторной поддержке в виде ИВЛ.
Высокий риск тяжелого течения COVID-19 определяет особое значение самоизоляции лиц с СН в условиях пандемии. Все плановые медицинские мероприятия, включая плановую вакцинацию, санацию полости рта, необходимо отложить. Требуется активное наблюдение таких пациентов; важно обучить пациентов ответственному самолечению (ведению дневника самоконтроля с мониторингом веса, диуреза, АД, количества выпитой жидкости).
При возникновении лихорадки у пациентов с СН нередко развиваются тяжелые нарушения водно-солевого обмена. Поэтому, лихорадящим больным с хронической СН необходима трехчасовая термометрия с ведением дневника; мониторинг АД.
Особое значение имеет правильный баланс жидкости: сокращение приема жидкости (<1,5 л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, однако употреблении объема более двух литров может привести к нарастанию застоя. Важно учитывать объем выпитой и выделенной жидкости, выраженность потоотделения, наличие гипонатриемии. Может потребоваться коррекция дозы диуретиков (гибкая диуретическая терапия), в зависимости от выраженности застойных явлений и признаков гиповолемии. Нестероидные противовоспалительные препараты не могут быть рекомендованы из-за нефротоксичности и снижения эффективности диуретической терапии. Предпочтительным жаропонижающим препаратом является парацетамол.
У пациентов с стабильной СН и легкой формой COVID-19 необходимо сохранение базовой медикаментозной терапии (ИАПФ/АРНИ/АРА в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и диуретиками, при необходимости). В случае развития пневмонии, терапия ИАПФ и АРА может быть изменена в зависимости от показателей гемодинамики. При принятии решения следует учитывать уровень АД, выраженность дисфункции почек и потенциальные риски отмены препаратов. При инфекционном шоке; острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) необходимо отменить ИАПФ, АРА, АРНИ, а затем возобновить прием после ликвидации ОДСН.
Усиление одышки у пациентов с СН и коронавирусной инфекцией может быть обусловлено рядом причин: декомпенсацией СН, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), острого респираторного дистресс-синдрома на фоне развития пневмонии. В этом случае, тактика ведения пациента включает определение маркера миокардиальной дисфункции – N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). У пациентов с COVID-19 в 27,5 % случаев выявляется повышенный уровень NT-proBNP [33]. При концентрации NT-proBNP от 400 до 2 000 пг/мл необходима консультация кардиолога и проведение Эхо-КГ; при превышении уровня NT-proBNP выше 2000 пг/мл, требуется перевод пациента в РАО.
Тактика ведения пациентов с ишемической болезнью сердца в условиях пандемии COVID-19
Социальная изоляция способна существенно (на 32%) усилить проявления ИБС, за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня кортизола, возрастания симпатического влияния на кровеносные сосуды и сердце [20].
Пациентам с хронической ИБС в условиях пандемии COVID-19 необходимо продолжить прием всех рекомендованных базисных препаратов (статины, аспирин, ИАПФ, АРА, бета-адреноблокаторы). У пациентов с предшествующими вмешательствами на коронарных артериях следует рассмотреть возможность усиления антитромбоцитарной терапии.
Лица старших возрастных групп с АГ, ИБС, СД при присоединении инфекции COVID-19 имеют высокий риск развития острого коронарного синдрома (ОКС). Вирусная инфекция, индуцируя системный воспалительный ответ, способна вызвать дестабилизацию атеросклеротических бляшек коронарных артерий [12]. Кроме того, перициты сосудов сердца экспрессируют высокий уровень АПФ2, что приводит к возможности локального коронарного микроциркуляторного воспаления при COVID-19 [19]. Вызванное вирусной инфекцией системное воспаление способно индуцировать прокоагулянтный эффект, что определяет важность антиагрегантной терапии [3].
При развитии ОКС обязательна госпитализация пациента в соответствии с утвержденной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией. Вместе с тем, в условиях пандемии возможен «конфликт логистик» при госпитализации пациентов с ОКС: пациенты с неоднозначной клиникой или с сомнительной историей контактов могут рассматриваться как потенциальные COVID-пациенты с назначением дополнительных исследований, что пролонгирует период до получения необходимого при ОКС лечения [16].
При невозможности своевременной транспортировки пациента с ОКС с подъемом ST необходимо проведение тромболитической терапии. Сочетание ОКС с подъемом ST и COVID-19 требует тщательной стратификации риска для определения показаний к проведению коронарографии. У пациентов промежуточного риска с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 в сочетании с ОКС без подъема ST, у клинически стабильных пациентов высокого риска, а также при предполагаемом инфаркте миокарда 2-го типа, предпочтительна первоначальная консервативная стратегия, с выполнением коронарографии при дестабилизации состояния, либо отсроченное ее проведение, после выздоровления от коронавирусной инфекции.
Базисная терапия, в соответствии с утвержденными национальными клиническими рекомендациями (антитромбоцитарные препараты, бета-адреноблокаторы, статины и ингибиторы АПФ), назначается с учетом лекарственного взаимодействия с противовирусной терапией (табл. 2).
Необходимо помнить, что хлорохин/гидроксихлорохин обладают потенциальной кардиотоксичностью. Фактором риска развития кардиотоксичности могут быть предшествующая патология почек. Возможно развитие рестриктивной или дилатационной кардиомиопатии [6]. У пациентов, получающих хлорохин и гидроксихлорохин с антиретровирусными препаратами, требуется мониторирование ЭКГ из-за опасности удлинения интервала QT и фибрилляции желудочков. Сочетание терапия хлорохином/гидроксихлорохином с гипогликемией могут вызывать удлинение интервала QT, в том числе, за счет гипокалиемии. Поэтому пациентам с эпизодами гипогликемий на данной терапии показан особенно тщательный ЭКГ мониторинг и своевременная коррекция уровня калия крови для снижения риска наджелудочковой/желудочковой экстрасистолии и внезапной смерти.
Таблица 2
Лекарственное взаимодействие противовирусной терапии с сердечно-сосудистыми препаратами
Взаимодействия рибавирина с сердечно-сосудистыми (СС) препаратами
Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии
Антикоагулянты
• Варфарин Механизм взаимодействия неизвестен.
Коррекции дозы не требуется Мониторировать МНО
Взаимодействия лопинавира/ритонавира с СС препаратами
Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии
Антикоагулянты
• Апиксабан
• Ривароксабан Ингибирование CYP3A4:
Апиксабан: назначать 50 % дозы
(не назначать если показана доза 2,5 мг 2 р/д). Ривароксабан не назначать Дабигатран и варфарин могут быть назначены
с осторожностью
Антиагреганты
• Клопидогрел
• Тикагрелор Ингибирование CYP3A4:
Уменьшает эффект клопидогрела. Не назначать
Повышает эффект тикагрелора.
Не назначать Рассмотреть прасугрел при отсутствии
противопоказаний.
При использовании других препаратов,
рассмотреть оценку функции тромбоцитов
Статины
• Аторвастатин
• Розувастатин
• Ловастатин
• Симвастатин Ингибирование OATTP1B1 и BCRP:
Розувастатин – максимальная доза 10 мг/сут.
Ингибирование CYP3A4:
Аторвастатин – максимальная доза 20 мг/сут.
Ловастатин и симвастатин не назначать Начинать с наименьшей возможной дозы
розувастатина и аторвастатина с последующей
титрацией.
Правастатин и питавастатин также можно рассмотреть
Антиаритмики
• Препараты,
удлиняющие QT
• Дигоксин Ингибирование P-гликопротеина.
Мониторировать концентрацию дигоксина для возможного снижения дозы С антиаритмиками использовать с осторожностью
Антиангинальные средства
• Ивабрадин
• Ранолазин. Запрещено*
Диуретические калий сберегающие средства
•Эплеренон
•Верошпирон Запрещено*
Взаимодействия хлорохина и гидроксихлорохина с СС препаратами
Препарат Механизм лекарственного взаимодействия. Коррекция дозы Комментарии
Бета-блокаторы
• Метопролол
• Карведилол
• Пропранолол
• Лабетолол Ингибирование CYP2D6:
Может потребоваться снижение дозы бета-блокаторов
Антиаритмики
• Препараты,
удлиняющие QT
• Дигоксин Ингибирование P-гликопротеина.
Мониторировать концентрацию дигоксина для
возможного снижения дозы С антиаритмиками использовать с
осторожностью
Антиангинальные средства
• Ивабрадин
•Ранолазин Не желательно**
Диуретические калий сберегающие средства
•Эплеренон
•Верошпирон Разрешено Верошпирон имеет преимущество при лечении в условиях CОVID-19
Примечание. * – выраженные лекарственные взаимодействия, исключающие совместное назначение лекарственных средств; ** – потенциальные лекарственные взаимодействия, требующие пристального мониторирования.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА И COVID-19
На текущий момент, сведения о течении сахарного диабета (СД) на фоне CОVID-19 крайне малочисленны. Ведение и лекарственное сопровождение больных с СД у пациентов CОVID-19, представленные в этой статье, основаны на ранее существующих научно доказанных положениях, анализе ситуации с острыми респираторными вирусными инфекциями, опыте врачей, первыми столкнувшимися с CОVID-19, а также разработанных документах зарубежных и российских кардиологических и эндокринологических ассоциаций.
Гипергликемия вносит существенный вклад в отягощение течения COVID-19. Развитие инфекции сопряжено с выраженной стрессовой реакцией организма, выбросом контринсулярных гормонов (глюкокортикоиды, катехоламины), что обусловливает значительное повышение уровня глюкозы крови [35]. Это приводит к нарушению иммунного ответа на вирусную и потенциальную бактериальную инфекцию в легких, создает благоприятный фон для ее прогрессирования. Диабетическое поражение микроциркулярного русла и гликозилирование гемоглобина усугубляют нарушение газообмена в легких, гипоксию и оксидативный стресс. СД 2-го типа характеризуется дисбалансом системы агрегатного состояния крови (повышение коагуляционной активности и уменьшение фибринолиза), что повышает риск жизненно угрожающих осложнений COVID-19 [38].
Пациенты с СД 2-го типа часто имеют ожирение, а также другие хронические заболевания, отягощающие течение инфекции. Любое тяжелое заболевание, в том числе COVID-19, у пациента с СД 2-го типа повышает риск развития острых состояний и, прежде всего, диабетического кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома, которые еще в большей степени ухудшают прогноз пациента. Напомним, что в течение последних двух десятилетий наблюдались другие мировые вспышки респираторной инфекции, включая грипп А (H1N1) в 2009 году и коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) в 2012 году. В обоих случаях СД был признан одним из ведущих независимых факторов риска и присутствовал у людей с фатальными осложнениями вирусной инфекции. Гипергликемия дополнительно повышает образование провоспалительных цитокинов, активированных кислородных метаболитов, ингибирует пролиферацию лимфоцитов [32], что определяет более тяжелое течение COVID-19. По данным литературы, гипергликемия способна усиливать репликацию респираторных вирусов в клетках легких [27].
Вместе с тем, около 10 % пациентов с СД 2-го типа и COVID-19 страдают от эпизодов гипогликемии [40]. Гипогликемия мобилизует провоспалительные моноцитарные реакции и усиливает реактивность тромбоцитов, что повышает риск гибели пациентов от кардиальных осложнений [24].
Таблица 3 Целевые показатели гликемии у больных диабетом в зависимости от тяжести COVID-19
Тяжесть течения COVID-19 Тяжесть диабета Параметр Рекомендуемый уровень гликемии
Легкое Пациенты с короткой длительностью диабета, с большой ожидаемой продолжительностью жизни, без значимых сердечно-сосудистых заболеваний, без значимых гипогликемий Гликемия натощак 4,4-6,1 ммоль/л
Гликемия в течение дня 6,1-7,8 ммоль/л
Среднее Пожилые пациенты или пациенты с историей тяжелой гипогликемии, короткой ожидаемой продолжительностью жизни, сосудистыми осложнениями диабета, с коморбидными состояниями Гликемия натощак 6,1-7,8 ммоль/л
Гликемия в течение дня 7,8-10,0 ммоль/л
Тяжелое Гликемия натощак 6,1-7,8 ммоль/л
Гликемия в течение дня 7,8-10,0 ммоль/л
Критическое Гликемия натощак 7,8-10,0 ммоль/л
Гликемия в течение дня 7,8-13,9 ммоль/л
Другим аспектом этой проблемы может быть возможность развития (или выявления) СД при течении COVID-19. Панкреатические островки имеют выраженную экспрессию молекул АПФ2, что делает эти эндокринные структуры очень уязвимыми к коронавирусам. Вторым провоцирующим фактором может стать гормональная терапия глюкокортикоидами при тяжелом течении инфекции [37].
На догоспитальном этапе или в приемном отделении больному с COVID-19 и сахарным диабетом рекомендовано проводить экспресс-анализ гликемии и анализ мочи на кетоновые тела.
Особенности сахароснижающей терапии у больных СД 2-го типа с COVID-19
Метформин может повышать уровень молочной кислоты, приводить к развитию лактатацидоза. По данным литературы, метформин может как увеличивать риск неблагоприятного исхода COVID-19 за счет возможной индукции экспрессии молекул АПФ2 в легочной ткани и почках, так и предотвращать репликацию вируса за счет ингибирования сигнализации mTOR. В связи с этими сведениями, рекомендуется снизить дозировку метформина под контролем гликемии при легкой форме COVID-19; отменить метформин при среднетяжелой и тяжелой формах COVID-19, наличии жалоб на миалгию, снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 30 мл/мин., развитии диабетического кетоацидоза.
Ингибиторы дипептидилдипептидазы-4 (ДПП-4) – вилдаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин, алоглиптин (кроме саксаглиптина) – безопасны для пациентов с COVID-19. Более того, имеются данные, что препараты этого типа способны уменьшить риск развития инфекции [15]. Поскольку молекула ДПП-4 ранее была идентифицирована как рецептор вируса MERS, то, вероятно, учитывая сходство возбудителя, SARS-CoV-2 также способен взаимодействовать с этой молекулой [30]. Теоретически, модуляция ДПП-4 может помочь компенсировать цитокин-опосредованные осложнения COVID-19. Поэтому, при легкой и среднетяжелой форме COVID-19 рекомендуется продолжить лечение этими препаратами под контролем гликемии. Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин определяет необходимость уменьшения дозировки ингибиторов ДПП-4. Отмена ингибиторов ДПП-4 требуется при тяжелой форме COVID-19 и развитии диабетического кетоацидоза. Если пациент принимает саксаглиптин, при прогрессировании клиники хронической сердечной недостаточности его лучше отменить.
Имеются данные о способности агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (эксенатид, лираглутид, семаглутид, дулаглутид) повысить экспрессию рецепторов АПФ2 в легочной ткани и почках, что способно увеличить риск неблагоприятного исхода коронавирусной инфекции. Поэтому, продолжение лечения этими препаратами может быть рекомендовано только при легкой форме COVID-19. Отмена агонистов рецепторов ГПП-1 необходима при среднетяжелой и тяжелой форме COVID-19, жалобах на тошноту и рвоту, развитии диабетического кетоацидоза, снижении СКФ ниже 30 мл/мин при приеме эксенатида и ниже 15 мл/мин., при приеме лираглутида, семаглутида, дулаглутида. Вместе с тем, имеются сведения, что агонисты рецепторов ГПП-1 уменьшают воспаление и образование цитокинов в легочной ткани при экспериментальном повреждении легких [39].
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2) (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, ипраглифлозин) повышают риск диабетического кетоацидоза, снижают объем циркулирующей крови, способны индуцировать экспрессию рецепторов АПФ2 в легочной ткани и почках. Поэтому рекомендуется отменить ингибиторы НГЛТ-2 при любой форме COVID-19.
Производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид и гликлазид МВ; глимепирид; гликвидон) могут вызвать гипогликемию. Рекомендуют продолжить лечение этими препаратами под контролем гликемии при легкой и среднетяжелой форме COVID-19; снизить дозировку гликлазида и гликлазида МВ, глимепирида, гликвидона при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. Необходимость отмены производных сульфонилмочевины возникает при тяжелой форме COVID-19; гипогликемических состояниях; развитии диабетического кетоацидоза; снижении СКФ ниже 60 мл/мин. при приеме глибенкламида и ниже 15 мл/мин. при приеме остальных производных сульфонилмочевины.
Инсулинотерапия является терапией выбора у пациентов с неуправляемой гликемией вне зависимости от тяжести COVID-19. При гликемии выше 13,0 ммоль/л рекомендован перевод на инсулинотерапию с распределением дозы инсулина короткого/ультракороткого действия (ИКД/ИУКД) и базального инсулина в примерном соотношении 1:1; старт базального инсулина в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 Ед на кг веса; ИКД/ИУКД назначают в дозе 3-4 ЕД перед основными приемами пищи; титрацию дозы базального инсулина проводят по 2 ЕД 1 раз в 3 дня по уровню гликемии натощак; дозы ИКД зависят от уровня гликемии перед едой и количества съеденных углеводов; необходим частый контроль гликемии – 7-8 раз в сутки. Потребность в инсулине у пациентов СД 2 типа с COVID-19 повышается в 2-3 раза, что необходимо помнить, если больной получал инсулинотерапию еще до развития инфекционного заболевания. Необходимость в лечении инсулином может сохраняться в течение 3-4 недель после выписки из стационара.
При лечении больных СД 2-го типа с COVID-19 следует обращать внимание на сбалансированную диету, достаточное потребление жидкости (не менее 2,0 л в сутки с учетом сопутствующей патологии).
Влияние специфической терапии, используемой при COVID-19, на эффекты сахароснижающих препаратов
Имеются данные, что гидроксихлоридин улучшает гликемический контроль у декомпенсированных, рефрактерных к лечению пациентов с диабетом [33]. В Индии этот препарат использовался как компонент сахаропонижающей терапии [29]. Хлорохин/гидроксихлорохин способны усиливать эффекты инсулина и препаратов из группы сульфонилмочевины, что определяет риск гипогликемии; лопинавир/ритонавир повышают инсулинорезистентность (риск гипергликемии), потенцируют эффекты глибенкламида и ингибиторов ДПП-4 (риск гипогликемии).
Тактика при развитии у пациента с сахарным диабетом на фоне COVID-19 диабетического кетоацидоза
При ухудшении контроля СД на фоне присоединения инфекции COVID-19, возможно развитие осложнений, в том числе, диабетического кетоацидоза. При этом пациент будет поступать в инфекционные госпитали (перепрофилированные медицинские учреждения различного муниципального уровня), в которых интенсивную терапию кетоацидоза будут проводить врачи, недостаточно хорошо владеющие навыками лечения осложнений СД. Именно эти специалисты (врачи первичного звена, инфекционисты) должны начинать стартовую терапию, которая, в последующем, будет корректирована в процессе плановой консультации эндокринологом. Поэтому считаем необходимым привести краткий алгоритм ведения пациента с сахарным диабетом, осложненного развитием кетоацизода, с учетом современных стандартов [7].
При подтверждении диабетического кетоацидоза, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии, которые открыты в инфекционных госпиталях, продолжается лабораторный мониторинг: 1) экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа; 2) анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2-е суток, затем – 1 раз в сутки; 3) общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2-е суток; 4) уровень натрия и калия крови: минимум 2 раза в сутки, при необходимости, каждые 2 часа до разрешения кетоацидоза; 5) расчет эффективной осмолярности плазмы; 6) биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, лактат; 7) газоанализ и рН крови 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного равновесия; 8) почасовой контроль диуреза, контроль центрального венозного давления (ЦВД) или другой метод оценки гиповолемии, АД, пульса, температуры тела каждые 2 часа, ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг, пульсоксиметрия.
Важнейшей составляющей этапного лечения диабетического кетоацидоза является регидратация. Суммарный дефицит воды в организме при диабетическом кетоацидозе составляет от 5 до 10 % массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24-48 часов. В первые сутки необходимо восполнить не менее 50 % дефицита жидкости. Начальная скорость регидратации с помощью 0,9 % раствора NaCl в 1-й час составляет 1-1,5 л или 15-20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от клинических признаков дегидратации, АД, почасового диуреза и центрального венозного давления (ЦВД) (если проведена катетеризация центральной вены). При ЦВД менее 4 см водного столба – вводится 1 л жидкости/час; при ЦВД от 5 до 12 см водного столба – 500 мл жидкости/час и при ЦВД более 12 см водного столба – 250-300 мл жидкости/час. Возможно применение режима более медленной регидратации: вводится 2 литра в первые 4 часа, еще 2 литра в последующие 8 часов, в дальнейшем по 1 литру за каждые 8 часов. Если регидратацию начинают с 0,45 % раствора NaCl (при гипернатриемии более 145 ммоль/л), то скорость инфузии должна быть меньше, около 4-14 мл/кг в час.
При уровне глюкозы плазмы ≤13 ммоль/л показано введение 5-10 % глюкозы (с 3-4 Ед инсулина короткого действия на каждые 20 г глюкозы).
Для снижения гипергликемии проводится инсулинотерапия. Сначала осуществляется внутривенное введение инсулинов короткого действия (инсулин короткого действия или аналог ультракороткого действия болюсно 2-4 Ед) и продолжают непрерывную инфузию инсулина 2-4 Ед/час, изменяя дозу при необходимости. При снижении уровня гликемии до 11,1 ммоль/л необходимо уменьшить скорость инфузии до 1-2 Ед/час.
Перевод больного на подкожную инсулинотерапию возможен при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы ≤12 ммоль/л и рН крови более 7,3. Подкожное введение инсулинов короткого (ультракороткого) действия осуществляют каждые 4-6 часов в сочетании с инсулином продленного действия.
При легкой форме диабетического кетоацидоза и отсутствии нарушений гемодинамики и сознания, допустимо подкожное введение инсулина по принципу «базис-болюсной» терапии: инсулин продленного действия 1 или 2 раза в сутки, инсулин короткого действия или инсулин ультракороткого действия не реже 1 раза в 4 часа. Скорость снижения глюкозы плазмы – оптимально 3 ммоль/л/час и не более 4 ммоль/л/час. Такие ограничения по скорости снижения глюкозы плазмы связаны с возможным отеком мозга в связи с развитием осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством. Именно поэтому в первые сутки не следует снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.
Коррекция дозы инсулина зависит от скорости снижения показателя глюкозы крови. Если уровень глюкозы крови снижается со скоростью 3 и менее ммоль/л/час в первые 2-3 часа, необходимо удвоить следующую дозу инсулина короткого или ультракороткого действия, проверить адекватность гидратации. При снижении глюкозы плазмы на 3-4 ммоль/л/час, дозу инсулина необходимо оставить прежней. Снижение глюкозы плазмы на 4-5 ммоль/л/час или до 13-14 ммоль/л требует следующую дозу короткого или ультракороткого инсулина уменьшить вдвое: снижение глюкозы плазмы более 5 ммоль/л/час указывает на необходимость пропустить следующую дозу инсулина и продолжать ежечасно определять глюкозу плазмы.
Крайне важным является восстановление электролитных нарушений. Внутривенную инфузию калия следует осуществлять в центральную вену одновременно с введением инсулина. Скорость введения хлористого калия зависит от содержания калия в плазме крови. Если уровень калия в плазме неизвестен, рекомендуют начинать введение хлористого калия не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза со скоростью 1,5 г/час. При уровне калия в плазме крови менее 3 ммоль/л, следует уменьшить скорость или остановить введение инсулина и вводить хлорид калия со скоростью 2,5-3 г/час. Если уровень калия плазмы – от 3 до 3,9 ммоль/л, скорость введения KCl составит 2 г/час; от 4 до 4,9 ммоль/л – 1,5 г/час; от 5 до 5,5 ммоль/л – 1 г/час и более 5,5 ммоль/л – препараты калия не вводят.
Главным элементом этиологического лечения метаболического ацидоза при диабетическом кетоацидозе является введение инсулина. Коррекцию метаболического ацидоза проводят введением бикарбоната натрия. Показанием к введению бикарбоната натрия является рН крови равный или менее 6,9, или уровень стандартного бикарбоната плазмы крови менее 5 ммоль/л. Вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 час). Максимальная доза – не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 часа). Введение бикарбоната без определения рН/ КЩР противопоказано.
Критериями разрешения диабетического кетоацидоза являются: уровень глюкозы плазмы крови менее 11 ммоль/л; и, как минимум, два из трех показателей КЩР (бикарбонат равен 18 ммоль/л или более; венозный рН крови равен 7,3 или более; анионная разница равна 12 ммоль/л или менее).
После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствии тошноты и рвоты рекомендовано дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка с дополнительным подкожным введением инсулина короткого/ ультракороткого) действия по 1-2 ед на 1 хлебную единицу (10 г углеводов).
Необходимо предусмотреть назначение антибиотиков широкого спектра действия из-за высокой вероятности бактериальной инфекции. Введение низкомолекулярных гепаринов в профилактической или лечебной дозе обусловлено высокой вероятностью тромбозов на фоне дегидратации и прогрессирования респираторной инфекции COVID-19.
Правила формулирования диагноза при сочетании инфекции COVID-19 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или сахарным диабетом
Пример 1
Основное заболевание: Коронавирусная инфекция, вызванная CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма U07.1.
Осложнения: внебольничная двусторонняя долевая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность III степени.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН с СФВ, 2 ФК. Артериальная гипертензия III стадии, 2-й степени, риск 4.
Сахарный диабет 2-го типа.
Нефропатия смешанного генеза (диабетическая, гипертоническая, атеросклеротическая). ХБП 3аА0.
Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8 %.
Пример 2
Основное заболевание: Контакт с больным коронавирусной инфекцией Z20.8.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II стадии, 1-й степени, риск 3.
Сахарный диабет 2-го типа.
Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7 %.
Пример 3
Основное заболевание: Подозрение на коронавирусную инфекцию, тяжелое течение U07.2.
Осложнения: внебольничная двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность II степени.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия II ФК, постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2010 г.), состояние после операции: ЧКВ с ТЛБАП ПКА (2010), ХСН с СФВ II стадии, 2 ФК.
Сахарный диабет 2-го типа.
Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8,5 %.
Ключевая проблема новой коронавирусной инфекции – возможность непредсказуемого тяжелого осложненного течения – напрямую связана с коморбидным фоном пациента, а также несовершенством стандартов фармакологического лечения инфекции. COVID-19, проявляясь, преимущественно, респираторными нарушениями, развитием ОРДС, оказывает существенное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. У пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией, нередко отмечается повышение маркеров повреждения миокарда; синусовая тахикардия, не соответствующая повышению температуры тела пациента [6].
Ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы при COVID-19 может быть обусловлено многими факторами: 1) прямым повреждающим влиянием вируса на миокард; 2) системным воспалением и «цитокиновым штормом»; 3) нарушением кислородного снабжения миокарда из-за дыхательной недостаточности; 4) коронарным тромбозом из-за развития коагулопатии и дестабилизации атеросклеротической бляшки; 5) побочными эффектами противовирусной терапии; 6) электролитным дисбалансом [8].
Абсолютными показаниями для госпитализации пациентов с респираторной инфекцией COVID-19 является наличие ССЗ (любой степени тяжести), острый коронарный синдром; жизнеугрожающие нарушения ритма; хроническая сердечная недостаточность выше 2 функционального класса в соответствии с Нью-Йоркской классификацией; резистентная к антигипертензивной терапии артериальная гипертония.
Все пациенты с ССЗ, выписанные после лечения инфекции COVID-19, подлежат диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение и лечение больных с ССЗ проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ от 15 ноября 2012 №918н Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»). Диспансерное наблюдение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется врачом терапевтом участковым в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №173н от 29.03.2019 и врачом кардиологом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 918н от 15.11.2012.
Пациент, перенесший COVID-19 и имеющий ССЗ (хроническая СН, ОКС, тяжелое нарушение ритма) в течение первого месяца после выписки из стационара наблюдается амбулаторно с посещением участкового терапевта на дому. Первое посещение и осмотр пациента необходимо провести на следующий день после выписки из стационара, далее наблюдение может осуществляться дистанционно. При активном наблюдении пациента врачом участковым терапевтом проводится оценка следующих показателей: клинического статуса, уровня АД и ЧСС, эффективность назначенной терапии. Должна проводиться коррекция двигательного режима в соответствии с клиническим статусом пациента и уровнем достигнутой двигательной активности на стационарном этапе лечения с формированием соответствующей записи в медицинской карте пациента. При необходимости, если состояние пациента требует изменение лекарственной терапии, возможен осмотр врачом кардиологом на дому (если такая возможность существует). При снятии ограничительного режима по инфекции COVID-19 пациент может посещать лечебное учреждение и наблюдаться у врача кардиолога. Если врач кардиолог в лечебном учреждении отсутствует, то пациент в дальнейшем продолжает наблюдаться врачом терапевтом.
Метаболический синдром и СД 2-го типа также являются крайне неблагоприятными фоновыми состояниями при инфекции COVID19. Следует отметить, что риск инфицирования COVID-19 у пациентов с СД не выше, чем, в целом по популяции. Однако, факт более тяжелого течения коронавирусной инфекции у лиц с СД не вызывает сомнений [22]. Серьезной проблемной также является более длительная персистенция вируса в организме пациентов с СД [10].
Все это определяет необходимость крайне пристального отношения врача к пациентам с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом в условиях пандемии COVID-19.
Следует подчеркнуть, что в условиях ограничения визитов к врачам на амбулаторном этапе, а также клинически сложных случаях ведения больных, весьма эффективно могут использоваться современные информационные технологии (оперативные ежедневные дистанционные консультации с участием компетентных региональных специалистов и клиницистов медицинских вузов с мониторингом ведения больных), а также консультирование сложных пациентов с центральными клиническими профильными центрами. Такая форма работы организована в Хабаровском крае по согласованию с министерством здравоохранения Хабаровского края на базе ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и эффективно используется как форма повышения качества лечения больных при организации инфекционных госпиталей в условиях пандемии CОVID-19.
Список сокращений
NT-proBNP – N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент 2-го типа
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1
ДПП-4 – дипептидилпептидазы-4
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКД/ИУКД – инсулины короткого/ультракороткого действия
НГЛТ-2 – натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа
ОДСН – острая декомпенсированная сердечная недостаточность
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острой коронарный синдром
ПКА – правая коронарная артерия
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СН – сердечная недостаточность
СРБ – С-реактивный белок
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТЛБАП –транслюминальная баллонная
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЦВД – центральное венозное давление
ЧД – частота дыхания
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС – частота сердечных сокращений
ХБП – хроническая болезнь почек
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСН-СФВ – хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ФВ >50 %)
ФВ – функциональный класс
Литература
1. Временные методические рекомендации (профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 6.
2. Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Конради А.О. COVID-19: каковы риски пациентов с артериальной гипертензией? // Артериальная гипертензия. – 2020. – № 26 (2). – С. 124-132.
3. Марцевич С.Ю. Лечение больных с COVID-19 и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: не забывать о принципах доказательной медицины // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2020. – № 16 (2). – С. 273-276.
4. Попков Т. В., Новиков Д. С., Насонов Е. Л. Интерлейкин 6 и сердечно-сосудистая патология при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. – 2011. – № 4. – С. 64-72.
5. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19.
6. Халирахманов А.Ф., Гатиятуллина Г.Д., Гайфуллина Р.Ф. и соавт. Повреждение миокарда у пациентов с COVID-19 // Практическая медицина. – 2020. – № 18 (1). – С. 60-64.
7. Эндокринопатии и COVID-19. Неотложные состояния, их профилактика и лечение. Обновления в практических материалах ЭНЦ.
8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19 // Diabetes Metab. Syndr. – 2020. – № 14 (3). – P. 247-250. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.013.
9. Ceriello A. Management of diabetes today: An exciting confusion // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2020. – № 162: 108129. https:// doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108129.
10. Chen D.J., Li X., Song P.S., et al. Hypokalemia and clinical implications in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // medRxiv. – 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530.
11. Chen X., Hu W., Ling J., et al. Hypertension and Diabetes Delay the Viral Clearance in COVID-19 Patients // medRxiv. – 2020. – https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040774.
12. Cole J.E., Park I., Ahern D.J., et al. Immune cell census in murine atherosclerosis: cytometry by time of flight illuminates vascular myeloid cell diversity // Cardiovasc. Res. – 2018. – № 114 (10). – P. 1360-1371.
13. De Simone G. ESC Council on Hypertension. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE‐Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. European Society of Cardiology. 13 March 2020. Available at https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang).
14. Driggin E., Madhavan M., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems during the COVID-19 Pandemic // J Am Coll Card. – 2020. – № 75 (18). – P. 2352-2371.
15. Fadini G.P., Morieri M.L., Longato E., Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2 // J Endocrinol Invest. – 2020. – № 43(6). – P. 867-869.
16. Gori T., Lelieveld J., Münzel T., et al. Perspective: cardiovascular disease and the Covid-19 pandemic // Basic Res Cardiol. – 2020. – № 115 (3). – Р. 32. doi: 10.1007/s00395-020-0792-4.
17. Guan W., Ni Z., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. – 2020. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032.
18. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics // Drug Dev Res. – 2020, published online 4 March; doi: 10.1002/ddr.21656.
19. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovasc Res. – 2020. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.
20. Hakulinen C., Pulkki-Råback L., Virtanen M., et al. Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK Biobank cohort study of 479 054 men and women // Heart. – 2018. – № 104 (18). – P. 1536-1542.
21. Henry C., Zaizafoun M., Stock E., et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia // Bayl Univ Med Cent Proc. – 2018. – № 31 (4). – P. 419-423.
22. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19. https://professional.heart.org/professional/ ScienceNews/UCM_505836_HFSAACCAHA-statement-addresses-concerns-re-using-RAAS-antagonists-in-COVID-19.jsp. Accessed 29 March 2020.
23. Hussain A., Bhowmik B., do Vale Moreira N.C., et al. COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress // Diabetes Res Clin Pract. – 2020. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108142.
24. Iqbal A., Prince L.R., Novodvorsky P., et al. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans // J Clin Endocrinol Metab. – 2019. – № 104 (4). – P. 1187-1199.
25. Jensen J.U., Heslet L., Jensen T.H., et al. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality // Crit Care Med. – 2006. – № 34. – P. 2596-2602.
26. Knapp S. Diabetes and infection: is there a link? – A mini review clinical section // Gerontology. – 2013. – № 59. – P. 99-104.
27. Kohio H.P., Adamson Amy L. Glycolytic control of vacuolar-type ATPase activity: a mechanism to regulate influenza viral infection //Virology. – 2013. – № 444(1-2). – P. 301-309.
28. Kreutz R., Algharably E.A., Azizi M., et al. Hypertension, the renin-angiotensin system, and the risk of lower respiratory tract infections and lung injury: implications for COVID-19 // Cardiovasc Res. – 2020. – doi: 10.1093/cvr/cvaa097.
29. Kumar V., Singh M.P., Singh A.P., et al. Efficacy and safety of hydroxychloroquine when added to stable insulin therapy in combination with metformin and glimepiride in patients with type 2 diabetes compare to sitagliptin // Int J Basic Clin Pharmacol. – 2018. – № 7 (10). – P. 1959-1964.
30. Letko M., Marzi A, Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B betacoronaviruses // Nat Microbiol. – 2020. – № 5(4). – P. 562-569. doi: 10.1038/s41564-020-0688-y
31. Liu K., Fang Y.Y., Deng Y., et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province // Chin Med J (Engl). – 2020. – № 133(9). – P. 1025-1031.
32. Moutschen M.P., Scheen A.J., Lefebvre P.J. Impaired immune responses in diabetes mellitus: analysis of the factors and mechanisms involved. Relevance to the increased susceptibility of diabetic patients to specific infections // Diabete Metab. – 1992. – № 18(3). – P. 187-201.
33. Rekedal L.R., Massarotti E., Garg R., et al. Changes in glycosylated hemoglobin after initiation of hydroxychloroquine or methotrexate treatment in diabetes patients with rheumatic diseases // Arthritis Rheum. 2010. – № 62 (12). – P. 3569-3573.
34. Schiffrin E.L., Flack J.M., Ito S., et al. Hypertension and COVID-19 // Am J Hypertens. – 2020. – № 33 (5). – P. 373-374. doi: 10.1093/ajh/hpaa057.
35. Wang A., Zhao W., Xu Z., Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed // Diabetes Res Clin Pract. – 2020. – № 162. – Р. 108-118.
36. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. – JAMA. – 2020.
37. Yang J.-K., Lin S.-S., Ji X.-J., Guo L.-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes // Acta Diabetol. – 2010. – № 47 (3). – P. 193-199.
38. Zhou F., Zhang Y., Chen J., et al. Liraglutide attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury in mice // European journal of pharmacology. – 2016. – № 791. – P. 735-740.
39. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. – 2020. Epub 2020/03/15.
40. Zhou J., Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care // Metabolism. – 2020. Epub 2020/03/30.
Literature
1. Temporary guidelines (prevention, diagnostics and treatment of new coronavirus infection (COVID-19), version 6.
2. Korostovtseva L.S., Rotar O.P., Konradi A.O. COVID-19: what risks are there for patients with arterial hypertension? // Arterial Hypertension. – 2020. – № 26 (2). – СP. 124-132.
3. Martsevich S.Yu. Treatment of patients with COVID-19 and concomitant cardiovascular disease: do not forget about the principles of evidence-based medicine // Rational Pharmacotherapy in Cardiology. – 2020. – № 16 (2). – P. 273-276.
4. Popkov T.V., Novikov D.S., Nasonov E.L. Interleukin-6 and cardiovascular pathology in rheumatoid arthritis // Science Practical Rheumatology. – 2011. – № 4. – P. 64-72.
5. Guidelines for the diagnosis and treatment of circulatory system diseases in the context of the COVID-19 pandemic.
6. Khalirakhmanov A.F., Gatiyatullina G.D., Gaifullina R.F., et al. Myocardial damage in patients with COVID-19 // Practical Medicine. – 2020. – № 18 (1). – P. 60-64.
7. Endocrinopathies and COVID-19. Emergency conditions, their prevention and treatment. Updates in the practical materials of the ESC.
8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19 // Diabetes Metab. Syndr. – 2020. – № 14 (3). – P. 247-250. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.013.
9. Ceriello A. Management of diabetes today: An exciting confusion // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2020. – № 162: 108129. https:// doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108129.
10. Chen D.J., Li X., Song P.S., et al. Hypokalemia and clinical implications in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // medRxiv. – 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.27.20028530.
11. Chen X., Hu W., Ling J., et al. Hypertension and Diabetes Delay the Viral Clearance in COVID-19 Patients // medRxiv. – 2020. – https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040774.
12. Cole J.E., Park I., Ahern D.J., et al. Immune cell census in murine atherosclerosis: cytometry by time of flight illuminates vascular myeloid cell diversity // Cardiovasc. Res. – 2018. – № 114 (10). – P. 1360-1371.
13. De Simone G. ESC Council on Hypertension. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE‐Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. European Society of Cardiology. 13 March 2020. Available at https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang).
14. Driggin E., Madhavan M., Bikdeli B., et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems during the COVID-19 Pandemic // J Am Coll Card. – 2020. – № 75 (18). – P. 2352-2371.
15. Fadini G.P., Morieri M.L., Longato E., Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2 // J Endocrinol Invest. – 2020. – № 43(6). – P. 867-869.
16. Gori T., Lelieveld J., Münzel T., et al. Perspective: cardiovascular disease and the Covid-19 pandemic // Basic Res Cardiol. – 2020. – № 115 (3). – Р. 32. doi: 10.1007/s00395-020-0792-4.
17. Guan W., Ni Z., Hu Y., et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China // N Engl J Med. – 2020. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032.
18. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics // Drug Dev Res. – 2020, published online 4 March; doi: 10.1002/ddr.21656.
19. Guzik T.J., Mohiddin S.A., Dimarco A., et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options // Cardiovasc Res. – 2020. doi: 10.1093/cvr/cvaa106.
20. Hakulinen C., Pulkki-Råback L., Virtanen M., et al. Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK Biobank cohort study of 479 054 men and women // Heart. – 2018. – № 104 (18). – P. 1536-1542.
21. Henry C., Zaizafoun M., Stock E., et al. Impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins on viral pneumonia // Bayl Univ Med Cent Proc. – 2018. – № 31 (4). – P. 419-423.
22. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID-19. https://professional.heart.org/professional/ ScienceNews/UCM_505836_HFSAACCAHA-statement-addresses-concerns-re-using-RAAS-antagonists-in-COVID-19.jsp. Accessed 29 March 2020.
23. Hussain A., Bhowmik B., do Vale Moreira N.C., et al. COVID-19 and diabetes: Knowledge in progress // Diabetes Res Clin Pract. – 2020. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108142.
24. Iqbal A., Prince L.R., Novodvorsky P., et al. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans // J Clin Endocrinol Metab. – 2019. – № 104 (4). – P. 1187-1199.
25. Jensen J.U., Heslet L., Jensen T.H., et al. Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality // Crit Care Med. – 2006. – № 34. – P. 2596-2602.
26. Knapp S. Diabetes and infection: is there a link? – A mini review clinical section // Gerontology. – 2013. – № 59. – P. 99-104.
27. Kohio H.P., Adamson Amy L. Glycolytic control of vacuolar-type ATPase activity: a mechanism to regulate influenza viral infection //Virology. – 2013. – № 444(1-2). – P. 301-309.
28. Kreutz R., Algharably E.A., Azizi M., et al. Hypertension, the renin-angiotensin system, and the risk of lower respiratory tract infections and lung injury: implications for COVID-19 // Cardiovasc Res. – 2020. – doi: 10.1093/cvr/cvaa097.
29. Kumar V., Singh M.P., Singh A.P., et al. Efficacy and safety of hydroxychloroquine when added to stable insulin therapy in combination with metformin and glimepiride in patients with type 2 diabetes compare to sitagliptin // Int J Basic Clin Pharmacol. – 2018. – № 7 (10). – P. 1959-1964.
30. Letko M., Marzi A, Munster V. Functional assessment of cell entry and receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B betacoronaviruses // Nat Microbiol. – 2020. – № 5(4). – P. 562-569. doi: 10.1038/s41564-020-0688-y
31. Liu K., Fang Y.Y., Deng Y., et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province // Chin Med J (Engl). – 2020. – № 133(9). – P. 1025-1031.
32. Moutschen M.P., Scheen A.J., Lefebvre P.J. Impaired immune responses in diabetes mellitus: analysis of the factors and mechanisms involved. Relevance to the increased susceptibility of diabetic patients to specific infections // Diabete Metab. – 1992. – № 18(3). – P. 187-201.
33. Rekedal L.R., Massarotti E., Garg R., et al. Changes in glycosylated hemoglobin after initiation of hydroxychloroquine or methotrexate treatment in diabetes patients with rheumatic diseases // Arthritis Rheum. 2010. – № 62 (12). – P. 3569-3573.
34. Schiffrin E.L., Flack J.M., Ito S., et al. Hypertension and COVID-19 // Am J Hypertens. – 2020. – № 33 (5). – P. 373-374. doi: 10.1093/ajh/hpaa057.
35. Wang A., Zhao W., Xu Z., Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed // Diabetes Res Clin Pract. – 2020. – № 162. – Р. 108-118.
36. Wang D., Hu B., Hu C., et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. – JAMA. – 2020.
37. Yang J.-K., Lin S.-S., Ji X.-J., Guo L.-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes // Acta Diabetol. – 2010. – № 47 (3). – P. 193-199.
38. Zhou F., Zhang Y., Chen J., et al. Liraglutide attenuates lipopolysaccharide-induced acute lung injury in mice // European journal of pharmacology. – 2016. – № 791. – P. 735-740.
39. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. – 2020. Epub 2020/03/15.
40. Zhou J., Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care // Metabolism. – 2020. Epub 2020/03/30.
Контакты для связи с авторами: Жмеренецкий Константин Вячеславович – д-р мед. наук, доцент, член-корреспондент РАН, ректор ДВГМУ, тел. +7-914-548-87-03, e-mail: zhmerenetsky@list.ru; Витько Александр Валентинович – канд. мед. наук, министр здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-962-220-44-29, e-mail: zdrav@adm.khv.ru; Петричко Татьяна Алексеевна – д-р мед. наук, зав. кафедрой терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-914-541-66-78, e-mail: tpetrichko@mail.ru; Витько Людмила Геннадьевна – канд. мед. наук, доцент кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-914-311-43-42, e-mail: vitko.lyudmila@mail.ru; Воронина Наталья Владимировна – д-р мед. наук, зав. кафедрой внутренних болезней, гериатрии и инструментальной диагностики ДВГМУ, тел. +7-924-403-00-32, e-mail: mdvoronina@yandex.ru; Бухонкина Юлия Михайловна – д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-914-197-63-46, e-mail: buhonkina.yulya@yandex.ru; Ушакова Ольга Вячеславовна – д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-914-547-27-35, e-mail: oluschk@mail.ru; Сазонова Елена Николаевна – д-р мед. наук, проректор по научной работе ДВГМУ, тел. +7-924-206-34-63, e-mail: sazen@mail.ru; Дорофеев Александр Леонидович – канд. мед. наук, директор ИНПОА, доцент кафедры внутренних болезней, гериатрии и инструментальной диагностики ДВГМУ, тел. +7-962-501-45-30, e-mail: fesmu-ovp@yandex.ru; Неврычева Елена Викторовна – канд. мед. наук, зав. кафедрой сестринского дела, доцент кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, тел. +7-914-548-87-02, e-mail: zlatoid2009@mail.ru.
Клиническая лекция предназначена для врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов. Представлены алгоритмы ведения и лекарственного сопровождения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа у пациентов с CОVID-19. Материал основан на ранее существующих научно доказанных положениях, анализе ситуации с острыми респираторными вирусными инфекциями, опыте врачей, первыми столкнувшимися с CОVID-19, а также разработанных документах зарубежных и российских кардиологических и эндокринологических ассоциаций.
Добавить в коллекцию