К.В. Жмеренецкий2, А.В. Витько1, А.Л. Дорофеев2, Е.Н. Сазонова2, Н.В. Воронина2,
С.Л. Жарский2, В.С. Гороховский2, В.В. Унжаков3, С.В. Дьяченко2, О.В. Молчанова3,
Т.А. Захарычева2, Н.Н. Масалова2, Л.Г. Витько3, А.В. Кузнецова5, А.Ю. Бевзенко9, А.Н. Евсеев2,
А.А. Калашников7, Г.А. Сиворакша7, А.М. Адаев7, С.Ю. Бахрамов7,2, В.О. Собуляк6,
В.Д. Охотник2,7, И.В. Онищенко7, М.В. Космачев6, М.Д. Павлова6, Р.П. Цымбалюк8, Д.Л. Кауфман8
ОПЫТ РАБОТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
РЕСУРСНО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА -
МЕЖПРОФИЛЬНОГО КОНСИЛИУМА СПЕЦИАЛИСТОВ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ
НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19
1Министерство здравоохранения Хабаровского края,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 32, тел. 8-(4212)-40-23-22, e-mail: zdrav@adm.khv.ru;
2Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-76-13-96, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
3Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-72-87-15, e-mail: rec@ipksz.khv.ru;
4Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.И. Сергеева,
680009, ул. Краснодарская, 9, тел. 8-(4212)-39-04-05, e-mail: info@kkb1.medkhv.ru;
5Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, 680031, пер. Пилотов, 2;
6Краевая клиническая больница № 2, 680030, ул. Павловича, 1б, e-mail: hospital@nxt.ru;
7Городская клиническая больница № 10, 680033, ул. Тихоокеанская, 213, e-mail: hgkb10@mail.ru;
8Городская клиническая больница № 11, 680015, ул. Аксенова 41, e-mail: gkb11-khv@mail.ru;
9ООО «Б. Браун Авитум Русланд Клиникс», 680009, ул. Краснодарская, 7, г. Хабаровск
Резюме
В статье обобщен опыт работы функционального ресурсно-консультативного центра (межпрофильного консилиума) специалистов Хабаровского края в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. На рассмотрение консилиума выносились истории болезни пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания. В большинстве случаев это были пациенты старших возрастных групп с тяжелой коморбидной патологией. Всего с мая по июль 2020 года на консилиум было представлено 117 случаев COVID-19 у больных в возрасте от 21 до 94 лет (средний возраст пациентов - 70,8 года). Коморбидность, требующая активного медицинского сопровождения, составила в среднем 2,49 хронических заболеваний на пациента. Наиболее частыми вопросами к консилиуму были: маршрутизация пациентов, тактика респираторной поддержки, особенности антикоагулянтной и антибактериальной терапии, контроль за гликемическим статусом пациентов, проведение заместительной почечной терапии. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 характеризуется полиорганностью поражения, выраженным влиянием коморбидного фона на тяжесть течения заболевания и его исход. Это определяет необходимость интеграции усилий, командной работы специалистов разного профиля, что организационно достигается работой межпрофильного консилиума.
Ключевые слова: COVID-19, ресурсно-консультативный центр, коморбидная патология.
K.V. Zhmerenetskiy2, A.V. Vitko1, A.L. Dorofeev 2, E.N. Sazonova2, N.V. Voronina2, S.L. Zharskiy2,
V.S. Gorokhovskiy2, V.V. Unzhakov3, S.V. Dyachenko2, О.V. Molchanova3, Т.А. Zakharicheva2, N.N. Masalova2,
L.G. Vitko3, A.V. Кuznetsova5, А.Yu. Bevzenko9, A.N. Yevseev2, А.А. Kalashnikov7, G.А. Sivoraksha7,
А.М. Аdaev7, S.Yu. Bakhramov7’2, V.О. Sobulyak6, V.D. Okhotnik2’7, IV. Оnishchenko7, M.V. Кosmachev6,
M.D. Pavlova6, R.P. Tsimbaluk8, D.L. Kaufman8
EXPERIENCE OF THE WORK OF THE FUNCTIONAL RESOURCE-COUNSELING CENTER -
MULTI-DISCIPLINARY CONSILIUM OF SPECIALISTS OF THE KHABAROVSK REGION
DURING PANDEMIC OF NEW CORONA VIRUS INFECTION COVID-19
1Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
2Far Eastern state medical university of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
3Institute for continuing education of healthcare specialists of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
4Regional Clinical hospital № 1 named after professor S.P. Sergeev;
5Center for prevention and fight against AIDS and infection diseases of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
6Regional Clinical hospital № 2 of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
7Municipal hospital № 10 of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
8Municipal hospital № 11 of Ministry of Healthcare of Khabarovsk region;
9OJSC «B. Braun Avitum Russland Kliniks», Khabarovsk
Summary
The article summarizes working experience of the functional resource-counseling center (multi-disciplinarian consilium) of the Khabarovsk Region specialists during pandemic of a new corona virus infection COVID-19. The Consilium discussed patients' case histories with the most severe course of the disease. In the majority of cases they were the patients of elderly age groups with a severe co-morbid pathology. From May till July 2020, the Consilium analyzed 117 cases of COVID-19, the patients were from 21 to 94 year old (Mean age - 70,8). Co-morbidity or underlying diseases that required active medical interventions comprised in average 2,49 chronic diseases per a patient. The most frequent questions to the Consilium were: patients' transportation and delivery to a medical institution, respiratory supports tactics, specificities of anticoagulation and antibacterial therapy, patients' glycemic status control, provision of substitutional renal therapy. New corona virus infection COVID-19 is characterized by polyorganic damage, severely expressed effect of the co-morbid background on the disease severity and its outcome. It necessitates integration of joint endeavors, team work of different specialists that can be achieved by a collaborative work of multi- specialists consilium.
Key words: COVID-19, resource-counseling center, co-morbid pathology.


В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 в Хабаровском крае в короткие сроки были проведены организационные мероприя¬тия по перепрофилированию учреждений здравоох¬ранения региона, мобилизованы все средства и силы системы здравоохранения, выстроена маршрутизация для оказания медицинской помощи больным. В работу активно включились образовательные организации края - Дальневосточный государственный медицин¬ский университет, Институт повышения квалифи¬кации специалистов здравоохранения, Хабаровский государственный медицинский колледж.
Оперативно были реализованы заявки Хабаров¬ского края по подготовке специалистов - врачей, сред¬них медицинских работников, ординаторов, студентов для работы в краевых многопрофильных инфекцион¬ных центрах, инфекционных госпиталях и отделениях. В соответствии с приказом Министерства здравоох-ранения РФ от 19 марта 2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организа¬ций в целях реализации мер по профилактике и сниже¬нию рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» на краткосрочных циклах повы¬шения квалификации по диагностике, лечению боль¬ных и профилактике новой коронавирусной инфекции COVID-19 с апреля по май 2020 года обучено более 1 000 специалистов.
В соответствии с распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края № 534-р от 13.05.2020 «О совершенствовании оказания меди¬цинской помощи пациентам с COVID-19, внеболь- ничными пневмониями, имеющим сопутствующие заболевания» создан функциональный ресурсно-кон¬сультативный центр, с 20 мая 2020 года на базе Даль¬невосточного государственного медицинского уни¬верситета начал работать межпрофильный консилиум специалистов (далее - Консилиум). Председателями Консилиума стали ректор университета д. м. н., член- корреспондент РАН, главный внештатный специалист- терапевт министерства здравоохранения Хабаровского края К.В. Жмеренецкий и министр здравоохранения Хабаровского края к. м. н. А.В. Витько.
В состав Консилиума вошли главные внештатные специалисты министерства здравоохранения края, спе-циалисты профессорско-преподавательского состава профильных кафедр Дальневосточного государствен-ного медицинского университета, Института повы¬шения квалификации специалистов здравоохранения. В работе Консилиума участвовали главные врачи и заместители руководителей, заведующие реанимаци-онными и профильными отделениями учреждений здравоохранения края, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19. При необходимости в работу Консилиума привлекали про-фильных специалистов Дальневосточного федераль¬ного округа и центральных клинических баз города Москвы. Для оперативного решения многих организа¬ционных и медицинских вопросов по ведению паци-ентов с COVID-19 на уровне субъекта установлен еже¬дневный режим работы Консилиума.
Особое внимание Консилиум уделяет вопросам организации оказания медицинской помощи и опти-мальной медицинской маршрутизации пациентов. Был разработан и реализован алгоритм отчета меди-цинских организаций, первичного и повторного пред¬ставления пациентов на Консилиум.
Основным руководством по диагностике и лече¬нию больных COVID-19 для Консилиума являются «Временные методические рекомендации «Профи¬лактика, диагностика и лечение новой коронавирус¬ной инфекции (COVID-19). Версия 7», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федера¬ции 03.06.2020 [4]. Вместе с тем, подходы по ведению пациентов с COVID-19, представленные в докумен¬тах Минздрава России - реализация предложенных схем лечения у коморбидных пациентов, пациентов старшей возрастной группы, пациентов с острыми состояниями, не связанными с COVID-19, требуют коллегиального обсуждения. Это определяет инфор¬мационно-методическое и правовое значение Конси¬лиума, позволяет принимать оптимальное решение в каждой сложной клинической ситуации. Благодаря работе Консилиума были отлажены механизмы ока¬зания медицинской помощи, значительно улучшилась внутриведомственная и межведомственная коммуни¬кация, сформированы тактические подходы к лечению пациентов, длительно находящихся на стационарном лечении, при переводах между медицинскими орга¬низациями с учетом возможного внутрибольничного инфицирования. Все решения Консилиума оформля¬ются протоколом для исполнения лечащими врачами.
Представляем опыт работы Консилиума и некото¬рые аспекты ведения сложных больных с новой коро-навирусной инфекцией COVID-19.
Краткая статистическая сводка работы Конси¬лиума в период с мая по июль 2020 года. Всего были проанализированы 117 случаев COVID-19 у больных в возрасте от 21 до 94 лет (средний возраст пациен¬тов - 70,8 года), в том числе 69 мужчин (21-93 года, средний возраст - 68,6 лет) и 48 женщин (34-94 года, средний возраст - 73,9 года). Гендерная и возрастная структура группы пациентов соответствовали данным, ранее представленным в работе [3]: преобладание лиц мужского пола и более старший возраст пациентов- женщин с тяжелым течением заболевания. Более стар¬ший средний возраст наших пациентов (70,8 года), по сравнению с данными [3] - (60,7 лет), связан с пред¬ставлением на Консилиум случаев COVID-19 у лиц с наиболее тяжелым течением заболевания, выражен¬ным коморбидным фоном, что было характерно для старших возрастных групп населения.
У всех пациентов была диагностирована пневмо¬ния различной степени тяжести. Тяжелое течение с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) было выявлено у 63 пациентов, представ-ленных на Консилиум (54 % мужчин, 46 % женщин). Коморбидность, требующая активного медицинского сопровождения, составила в среднем 2,49 хронических заболеваний в общей группе (от 1 до 7 заболеваний); 2,37 - у мужчин, 2,66 - у женщин. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний во многом определяло характер течения и исходы заболевания COVID-19.
Респираторная поддержка пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Оптималь¬ная респираторная поддержка пациентов была одной из наиболее обсуждаемых тем на Консилиуме. ОРДС характеризуется неспецифическим диффузным вос¬палительным поражением паренхимы, приводящим к острой дыхательной недостаточности (ОДН) [2] и является наиболее клинически значимым осложне¬нием COVID-19 [11]. Манифестация дыхательных расстройств возникает в течение 5-7 дней от вероят¬ного начала заболевания [1, 11, 46]. Прогностически неблагоприятными являются признаки «цитокинового шторма»: выраженная лихорадка (у некоторых боль¬ных температура тела превышала 40,0 °С), повыше¬ние уровней С-реактивного белка, ферритина. Первые публикации, посвященные ОРДС при COVID-19, ука¬зывали на пожилой возраст, как на фактор риска раз¬вития данного осложнения [17, 24, 45]. Тем не менее, среди больных с тяжелым течением COVID-19, нахо¬дившихся на инвазивной вентиляции легких (ИВЛ) в РАО инфекционного госпиталя, 8,3 % пациентов были моложе 50 лет. Большое значение для прогнозирова¬ния тяжелого ОРДС имело наличие сопутствующей патологии, особенно сахарного диабета и ожирения.
Наиболее объективным показателем степени ОРДС является соотношение парциального давления кисло-рода в артериальной крови (PaO2) к фракции кисло¬рода во вдыхаемом газе (FiO2) (индекс Horovitz; респи-раторный индекс): легкий ОРДС характеризуется показателем PaO2/FiO2200-300; умеренный ОРДС - 100-200; тяжелый - ниже 100 [37]. Среди пациентов с коронавирусной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ госпиталя, PaO2/FiO2 менее 300 зафиксиро¬вано в 100 % случаев, при этом в 38,2 % случаев заре¬гистрировано значение показателя менее 100.
Для прогнозирования тяжести заболевания мы также используем индекс легочного повреждения или шкалу Murray, которая, кроме соотношения PaO2/FiO2, учитывает легочный комплайнс, данные рентгеногра-фии легких и необходимый уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) [2]. Для визуализа¬ции легочного процесса, наряду с компьютерной томо¬графией, активно применяем прикроватное ультра¬звуковое исследование легких, позволяющее оценить тяжесть интерстициального процесса и диагностиро¬вать пневмоторакс [14].
Респираторная поддержка при COVID-19 с ОДН включает все традиционные компоненты, начиная от подачи дополнительного кислорода через лицевую маску или назальные канюли и заканчивая интубацией трахеи и переводом на ИВЛ. Мы используем пошаго¬вый алгоритм, рекомендованный Alhazzani W. и соавт. [8]. Первым этапом этого алгоритма является подача кислорода больным с десатурацией (SpO2 менее 92 %) через лицевую маску или назальные канюли с оценкой сатурации, частоты дыхательных движений, показате¬лей гемодинамики и ментальных функций пациента. При этом активно используем прон-позицию (пози¬цию на животе), что часто позволяет добиться оптими¬зации оксигенации [19]. При отсутствии положитель¬ного изменения SpO2, тахипноэ (более 25-28 дыханий в минуту), переходим к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Необходимо отметить, что в лите¬ратуре до сих пор нет единого мнения относительно места НИВЛ в респираторной поддержке пациентов с COVID-19. Ряд рекомендаций в начале пандемии отмечали ее невысокую эффективность и повышен¬ную опасность для персонала, так как НИВЛ отно¬сится к аэрозоль-генерирующим процедурам. Но мы активно используем НИВЛ с лицевой маской в различ¬ных режимах и считаем этот метод вентиляции лег¬ких важным компонентом респираторной поддержки больных с COVID-19, нередко позволяющим избежать интубации трахеи и перевода больных на инвазивную ИВЛ.
Наиболее драматичный этап респираторной под¬держки - принятие решения об интубации трахеи и переводе больного на инвазивную вентиляцию лег¬ких. Незамедлительный перевод на ИВЛ должен быть выполнен при нарушении сознания, нестабильной гемодинамике, патологических ритмах или остановке дыхания. «Низкая сатурация» или низкое отношение PaO2/FiO2 являются относительными показаниями для ИВЛ и требует оценки дополнительных критериев: неэффективность неинвазивной респираторной под-держки, данные компьютерной томографии легких, возраст и сопутствующая патология пациента. Инту-бация трахеи предполагает риск инфицирования пер¬сонала; манипуляцию осложняет использование анес-тезиологом-реаниматологом средств индивидуальной защиты. В случае неэффективной первой попытки интубации трахеи мы сразу устанавливаем надгор¬танный воздуховод. У больных с ОРДС вследствие COVID-19 используем легочно-протективный подход, при котором дыхательный объем составляет 4-6 мл/кг массы тела; начальный уровень ПДКВ - 10 мбар. Кон¬центрацию кислорода во вдыхаемом воздухе подби-раем в зависимости от степени гипоксемии, целевым уровнем сатурации считаем SpO2 96 %. По достиже¬нии этого показателя стремимся снижать концентра¬цию кислорода во вдыхаемой газовой смеси. При сни¬жении PaO2/FiO2 менее 100, обязательно используем прон-позицию до 16 часов в сутки.
Выбор седации при ИВЛ зависит от состояния гемодинамики [1]. Наиболее часто используем седа¬цию пропофолом. При этом у больных с развернутой полиорганной недостаточностью и сепсисом есть риск формирования пропофолового инфузионного синдрома, который проявляется тяжелой брадикар¬дией. У некоторых больных с исходным нарушением жирового обмена мы наблюдали значительное повы¬шение уровня триглицеридов и креатинфосфокиназы на фоне инфузии пропофола, проходившее после ее отмены. Также для седации и синхронизации боль¬ного с респиратором используем кетамин, дексмедо- темидин и опиаты.
Вопрос о сроках наложения трахеостомы не имеет однозначного решения [29]. При обеспечении респира¬торной поддержки мы стремились к раннему наложе¬нию трахеостомы - в течение первых трех суток.
Еще один сложный вопрос респираторной под¬держки - это использование мышечных релаксантов. Так, исследование [7] не показало преимуществ прод¬ленной инфузии релаксантов при ОРДС. Мы исполь¬зуем фракционное введение стероидных антидеполя¬ризующих релаксантов, особенно в первые двое суток после перевода больного на ИВЛ, если на фоне седа¬ции возникают проблемы с синхронизацией с респи¬ратором.
При нарастании соотношения PaO2/FiO2 выше 170 мм рт. ст., мы уменьшали уровень седации и при удовлетворительной синхронизации больного с респи¬ратором начинали периодическое использование режима самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением и последующим отчужде¬нием больного от респиратора.
Патология сердечно-сосудистой системы. При ведении пациентов с COVID-19 важное место зани¬мает контроль над состоянием сердечно-сосудистой системы. Клетки миокарда и сосудистого эндотелия являются одной из мишеней возбудителя COVID-19 в связи с наличием на их поверхности ангиотензин- превращающего фермента 2-го типа (АПФ2), взаимо¬действие с которым обеспечивает вирусу внутрикле-точное проникновение. Тяжелое течение заболевания может осложняться диффузным миокардитом, что, в сочетании с токсическим и гипоксическим воздей¬ствием на миокард, приводит к снижению его сокра-тительной способности и дестабилизирует гемодина¬мику [4, 6, 31, 38]. Кроме того, «цитокиновый шторм» может индуцировать дестабилизацию имеющихся ате¬росклеротических бляшек с последующим тромбооб- разованием и развитием острых сердечно-сосудистых событий: инфарктов миокарда, ишемических инсуль-тов, тромбозов периферических артерий. Этим ослож¬нениям способствует и состояние гиперкоагуляции, характерное для COVID-19. Выраженная дыхательная недостаточность и гипоксия увеличивают риск ише-мического повреждения кардиомиоцитов вплоть до развития инфаркта миокарда II типа вследствие рез¬кого дисбаланса между возрастающей на фоне инток¬сикации и системного воспаления потребностью мио¬карда в кислороде и недостаточным его поступлением. На этом фоне нередко наблюдаются нарушения сер¬дечного ритма и проводимости, в том числе и жизне¬угрожающие, которые могут приводить к остановке сердечной деятельности [6, 15].
Среди консультируемой группы пациентов абсо¬лютное большинство имели сердечно-сосудистую патологию. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была подтверждена в 52,1 % (в 55,1 % среди подгруппы мужчин и в 47,9 % среди женщин). Постинфарктный кардиосклероз, как проявление инфаркта миокарда в анамнезе, чаще встречался у мужчин (13,04 %), чем у женщин (8,33 %). Артериальная гипертония была подтверждена у 77,1 % мужчин и 71,8 % женщин. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий выявлялось в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин (15,9 % и 8,3 %, соответственно).
Острый инфаркт миокарда и инсульт, как сопут¬ствующие состояния, диагностировали в 5,98 % слу¬чаев и в 18,8 % случаев, соответственно. Эти состо¬яния чаще наблюдали у женщин (12,5 % - инфаркт миокарда; 22,9 % - инсульт), чем у мужчин (1,45 % и 15,9 %, соответственно).
Пациентов с вышеуказанными сердечно-сосуди¬стыми осложнениями представляли на Консилиум для обсуждения тактики ведения.
Одна из таких пациенток, женщина 67 лет, была госпитализирована в инфекционный госпиталь с диаг-нозом «Новая коронавирусная инфекция COVID-19, внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония (КТ-4) ДН-3 степени» в крайне тяжелом состоянии, обусловленном острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и нестабильной гемо¬динамикой. Сразу помещена на ИВЛ, начата инфу¬зия норадреналина 0,11 мкг/кг/час для поддержания артериального давления на уровне 110-130/60-70 мм рт. ст. На ЭКГ при поступлении - перегрузка пра¬вого желудочка, синусовый ритм 70 в мин. По эхокар¬диографии выявлена умеренная дилатация всех камер сердца, диффузное уменьшение кинеза миокарда, сни¬жение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) до 25 %. Сывороточный уровень NT-proBNP повышен до 4 426 пг/мл. На вторые сутки развился пароксизм ритмированного 2:1 трепетания предсердий с часто¬той желудочкового ритма до 134 в минуту. Синусо¬вый ритм восстановлен инфузией амиодарона. Через неделю, на фоне сохранения выраженной дыхатель¬ной недостаточности, развилось очередное нарушение ритма, на этот раз в виде фибрилляции предсердий с тахисистолией 170 в мин. и артериальной гипотен¬зией. Введен дигоксин в дозе 250 мкг внутривенно, после чего восстановился синусовый ритм. На сле¬дующий день на контрольной ЭКГ зарегистрировано появление отрицательных зубцов Т в отведениях I, II, AVL, V4-V6, однако повышения уровней тропонина и креатинфосфокиназы-МВ не отмечали. Диффуз¬ное снижение кинеза миокарда, резкое уменьшение фракции выброса левого желудочка, рецидивирующие нарушения ритма мы объясняли возможным присое¬динением миокардита, либо токсическим поражением сердца. В дальнейшем, несмотря на комбинирован¬ную антибактериальную терапию, нарастали явления ОРДС, нестабильность гемодинамики, потребовавшей увеличения дозы норадреналина до 0,2 мг/кг/час. На этом фоне на 12-е сутки на ЭКГ отмечен дугообраз¬ный подъем ST на 1 мм в отведениях V2 и V3, инверсия ранее отрицательного зубца Т в отведениях V4-V6 на положительный, что было расценено как повреждение миокарда по типу инфаркта II типа на фоне тяжелой дыхательной недостаточности и нестабильной гемо¬динамики. На 14-е сутки при явлениях прогрессирова¬ния ОРДС развилась толерантная к реанимационным мероприятиям асистолия, приведшая к смерти. При аутопсии, наряду с тяжелым поражением легких, обна¬ружены признаки инфаркта миокарда досуточной дав¬ности при отсутствии коронарного тромбоза (инфаркт 2-го типа). Изменений, характерных для миокардита, не выявлено.
На фоне высокой прокоагулянтной активно¬сти, сопровождающей тяжелое течение COVID-19, у отдельных пациентов наблюдают множественные тромботические осложнения, требующие проведения неотложных вмешательств.
У пациента 63 лет, находившегося на лечении в РАО инфекционного госпиталя, несмотря на проводи¬мую антикоагулянтную терапию, на 8-е сутки развился острый тромбоз правой бедренной артерии. В связи с этим была выполнена экстренная тромбэктомия, однако, кровоток в конечности восстановить не уда¬лось. На следующий день на фоне тяжелой гипоксии, обусловленной ОРДС с субтотальным поражением легких (SpO2 - 88 % при FiO2 95 %) в терминальной стадии болезни в течение нескольких часов развилась гангрена нижней конечности.
Пациентка 83 лет, доставлена в инфекционный госпиталь из центральной районной больницы одного из районов Хабаровского края, в связи с развитием двухсторонней пневмонии (в дальнейшем подтверж¬дена инфекция COVID-19). В анамнезе гипертони¬ческая болезнь, сахарный диабет 2-го типа. На ЭКГ, выполненной за неделю до поступления - трепетание предсердий, ритмированная форма (2:1) с частотой ритма желудочков 120 в минуту. При поступлении предъявляла жалобы на чувство тяжести в загрудин¬ной области, одышку. Сделана СКТ органов грудной клетки с контрастированием, на которой, помимо двухсторонней полисегментарной пневмонии, выяв¬лены тромботические массы в бассейне нижнедолевой ветви правой легочной артерии. На ЭКГ - патологиче¬ский зубец Q, подъем сегмента ST с формированием отрицательного остроконечного зубца Т в отведениях III и AVF, в нижней стенке левого желудочка, что было расценено как инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (по ЭКГ - в подострой ста¬дии). Сохранялось трепетание предсердий (нерит- мированная форма) с частотой желудочкового ритма 60 уд./мин. Тропониновый тест положительный. В связи с небольшим объемом легочной тромбоэм¬болии и подострой ЭКГ-стадией инфаркта миокарда тромболизис не проводился. В лечении назначен энок- сапарин 80 мг 2 р./сут., двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрель). Вечером того же дня больная почувствовала боль и похолодание в правой стопе, исчезла пульсация на подколенной артерии и артериях стопы правой конеч¬ности. При ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) обнаружен окклюзирующий тромбоз правой бедрен¬ной артерии от ее устья с распространением на под¬коленную артерию, в венах тромботических масс не выявлено. По жизненным показаниям произведена тромбэктомия из поверхностной и глубокой ветвей правой бедренной артерии. Эноксапарин заменен постоянной внутривенной инфузией гепарина в дозе 1000 ед./час. Послеоперационный период в тот же день осложнился развитием полной атриовентрикуляр¬ной блокады на фоне трепетания предсердий (синд¬ром Фредерика) с АВ-узловым ритмом желудочков с частотой 38 уд/мин. Блокада устранена внутривен¬ным введением 0,5 мг атропина, после чего установи¬лась неритмированная форма трепетания предсердий с ритмом желудочков 60 уд./мин. К вечеру на фоне инфузии гепарина и увеличения АЧТВ до 2 минут развилось кровотечение из области послеопераци¬онной раны, в связи с чем введен протамин сульфат, наложена давящая повязка. При экстренной ревизии раны обнаружено подтекание крови из сосудистого шва бедренной артерии. Наложен одиночный узловой шов проленом 5/0, дополнительно выполнен гемостаз коагуляцией. После снижения АЧТВ до 50 секунд воз¬обновлена инфузия гепарина в дозе 500 ед/час. На вторые сутки после операции тромбэктомии при кон¬трольной УЗДГ артерии правой конечности на уровне подвздошного, бедренного и подколенного сегментов были проходимы, без гемодинамически значимых стенозов, однако сохранялось выраженное наруше¬ние кровотока в большеберцовых артериях: в задней его регистрировали лишь в дистальном сегменте за счет коллатеральной ветви, а в передней полностью отсутствовал. В последующие дни состояние паци¬ентки улучшилось: нормализовалась температура тела, постепенно уменьшались и затем полностью регрес¬сировали боли в правой голени. На 16-е сутки больная была выписана по настоятельной просьбе и уехала к месту своего постоянного жительства с рекоменда¬циями продолжения приема перорального антикоагу¬лянта и клопидогрела, высоких доз статинов.
Приведенные наблюдения демонстрируют высо¬кий риск развития при COVID-19 атеротромботиче- ских, тромбоэмболических событий, инфаркта мио¬карда, в том числе, вследствие тяжелого кислородного дисбаланса (инфаркт миокарда 2-го типа), а также сердечной недостаточности вследствие воспалитель¬ного, токсического и ишемического поражений мио¬карда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность была диагностирована у 6,84 % пациентов. На фоне выраженных дыхательных расстройств и, тем более, при проведении ИВЛ, диагностика сердечно-сосуди¬стых нарушений существенно затруднена, что дик¬тует необходимость динамического мониторинга ЭКГ, ЭХО-КГ, лабораторных маркеров поражения миокарда, NT-proBNP [6, 15].
Антикоагулянтная терапия при COVID-19. За период работы Консилиума было зарегистрировано два случая тяжелого течения коронавирусной инфек¬ции у пациентов с полиморфизмом генов системы гемостаза. По-видимому, указанная патология повы¬шает риск неблагоприятного течения COVID-19. У пациентов с COVID-19 часто выявляются наруше¬ния в системе регуляции агрегатного состояния крови, что определило появление термина «ковид-ассоции- рованная коагулопатия» [13]. Основными клиниче¬ским вариантами коагуляционных расстройств при COVID-19 являются венозные тромбоэмболические осложнения и ДВС-синдром с преобладанием микро- тромботического варианта [1, 13, 41]. С учетом высо¬кого риска тромбоэмболических осложнений, нередко бессимптомного течения, всем госпитализированным больным показана антикоагулянтная терапия вне зави¬симости от тяжести заболевания [1, 32].
В РАО при проведении антикоагулянтной терапии у больных COVID-19 без дополнительных факторов риска использовали профилактические дозы пре¬паратов гепаринов. Для оценки факторов венозных тромбоэмболических осложнений применяли шкалу PADUA, предназначенную для больных терапевтичес-кого профиля [42]. При наличии более трех баллов по шкале PADUA используют промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов. Решение об исполь¬зовании лечебных доз гепаринов как низкомолекуляр¬ных, так и нефракционированных у больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 без доказанной ТЭЛА и острого коронарного синдрома принимали индивидуально на основании оценки факторов риска (сопутствующая онкологическая патология), высо¬кого уровня фибриногена (более 7 г/л), острого ДВС- синдрома в виде гиперкоагуляционной коагулопатии (5 и более баллов по шкале международного комитета тромбоза и гемостаза ISTH) [40]; также оценивали риск кровотечения.
Согласно Временным методическим рекоменда¬циям «Профилактика и лечение новой коронавирус¬ной инфекции (COVID-19). Версия 7» [4], предпо¬чтение отдают низкомолекулярным гепаринам. При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин. используют нефракционированный гепарин. При сни¬жении уровня тромбоцитов на фоне введения низко¬молекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина более чем на 50 % от исходного уровня, ввиду высокой вероятности гепарин-индуцированной тромбоцитопении, используют синтетический пента¬сахарид фондапаринукс.
Особенности течения COVID-19 при сахарном диабете. Риск заражения COVID-19 у лиц с сахар¬ным диабетом такой же, как и у населения в целом. Однако известно, что сахарный диабет 2-го типа (СД 2) ассоциирован с более тяжелым течением заболе¬вания и худшим прогнозом [10]. Эта закономерность подтверждается результатами работы Консилиума. По нашим наблюдениям, подавляющее число пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, нахо¬дящихся в РАО, имеют ожирение и СД 2. Сахарный диабет выявлен у 21,4 % пациентов, рассмотренных на Консилиуме (среди женщин в 27,1 %, среди мужчин - 18,8 %). Ожирение отмечено у 11,1 % пациентов с при¬мерно одинаковой частотой среди женщин и мужчин. В настоящее время имеются данные о том, что метабо¬лические нарушения, в том числе повышенный индекс массы тела, способствуют более затяжному периоду вирусоносительства и вирусовыделения. Возможно, для пациентов с вирусной инфекцией и ожирением необходим более длительный период изоляции [26].
COVID-19 значительно утяжеляет течение сахар¬ного диабета, а, нередко, приводит к его манифестации. Уровень гликемии - устойчивый и ранний предиктор развития полиорганной недостаточности у пациен¬тов с COVID-19. Длительная гипергликемия на фоне вирусного заболевания может вызывать такие острые осложнения диабета, как диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное состояние.
Ткань поджелудочной железы является потен¬циальной мишенью вирусной инфекции в связи с экспрессией молекул АПФ2. Описаны гистологиче¬ские доказательства прямого повреждения вирусом в-клеток поджелудочной железы [48], вплоть до раз¬вития некроза эндокринных клеток (панкреанекроз). Медиаторы иммунного воспаления, в большом коли¬честве выбрасываемые при повреждении клеток при «цитокиновом шторме», могут играть дополнительную роль в повреждении клеток поджелудочной железы и развитию гипергликемии [21].
При течении COVID-19 с повышением темпе¬ратуры тела растет уровень гликемии, так как более высокий уровень гормонов стресса способствует глю¬конеогенезу и усилению инсулинорезистентности.
Влияние вируса на эндокринные клетки поджелудоч¬ной железы может способствовать развитию гипергли-кемии. На примере наших пациентов, ранее не стра¬давших сахарным диабетом, мы отмечали появление гипергликемии на фоне коронавирусной инфекции. Следует отметить, что к появлению и поддержанию гипергликемии может приводить патогенетическая терапия COVID-19, включающая назначение высоких доз глюкокортикоидов, которые сами по себе могут вызвать нарушение углеводного обмена.
Таким образом, COVID-19 индуцирует множе¬ственные изменения метаболизма глюкозы, способные осложнить течение ранее существовавшего сахарного диабета или привести к дебюту заболевания. В сово-купности эти наблюдения могут подтвердить гипо¬тезу о потенциально вызывающем сахарный диабет эффекте COVID-19 [16].
Поэтому гликемический контроль у пациентов с COVID-19 является важной задачей, что требует более частого мониторинга глюкозы. Хороший гликемиче¬ский контроль у пациентов с СД может помочь снизить риски тяжелого течения заболевания и присоединения вторичной бактериальной инфекции.
У пациентов, страдающих СД 2, необходимо избе¬гать применения сахароснижающих препаратов, кото-рые способны вызывать дегидратацию или гипогли¬кемию. Следует коррегировать или приостановить прием препаратов, влияющих на водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, к которым относят произ¬водные сульфонилмочевины (риск развития гипогли¬кемии); метформин (риск развития лактат-ацидоза); ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (диабетический кетоацидоз, снижение объема циркулирующей крови); агонисты глюкагоно-подоб¬ного пептида-1 (повышение экспрессии АПФ2); тиазо- лидиндионы (задержка интерстициальной жидкости); диуретики (снижение объема циркулирующей крови); НПВС. Стоит учитывать, что после стационара неко¬торые пациенты могут быть на терапии инсулином, что требует дополнительного контроля и наблюдения эндокринолога.
Патология почек при COVID-19. Острое почеч¬ное повреждение (ОПП) занимает особое место среди синдрома полиорганного поражения при COVID-19. Развитие ОПП типично у больных со средне-тяже¬лым и тяжелым течением заболевания и наблюдают в 20-30 % случаев тяжелого течения [20, 44].
Патогенез ОПП связывают с прямым токсическим действием вируса на эпителий почечных канальцев и эндотелий сосудов почек. Опубликованы гистологиче¬ские доказательства прямого системного воспалитель-ного вирусного повреждения клеток эндотелия с раз¬витием коагулопатии [43].
В эпителии проксимальных канальцев и подоци¬тах обнаруживают вирусные частицы [39], поражение клубочков сочетается с коагулопатией, развитием гиа¬линовых тромбов в капиллярных петлях клубочков, некрозов щеточной каемки эпителия извитых каналь¬цев, дилатацией просвета канальцев и интерстициаль-ным воспалением [22, 23, 35].
Кроме того, важным патогенетическим звеном ОПП при COVID-19 является гематотоксическое действие вируса, проявляющееся гемолизом эритро¬цитов и выходом свободного железа в сосудистое русло [24]. Транспорт свободного гемоглобина через почечный фильтрационный барьер, нарушения микро¬циркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек вызывают повреждение базальной мембраны почечного клубочка, повреждение почечных каналь¬цев. В кислом гломерулярном фильтрате в дисталь¬ных канальцах формируются гематиновые цилин¬дры, закрывающие их просвет. Таким образом, кроме васкуло- и коагулопатии, обструкция канальцев приво¬дит к манифестации ОПП. К развитию ОПП приводят и инфаркты почек [36].
У пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, ОПП отмечали в 47 % случаев при тяжелом и в 100 % - при крайне тяжелом фатальном течении заболевания. Мы наблюдали сни-жение диуреза до олигоанурии, значительное повы¬шение лактата артериальной крови, анемию. Особен-ностью ОПП у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни явилось длительное сохранение и прогрессирование органной дисфункции, сопрово¬ждающееся нестабильностью артериального давления, несмотря на проведение гемодиализа.
У критически тяжелых больных с ОПП и индексом SOFA 9 баллов, среди сопутствующих лабораторных показателей, отмечали повышенный в 8-10 раз уровень СРБ (до 295 мг/л); значительное возрастание сыворо-точной концентрации прокальцитонина (до 120 нг/мл), D-димера (более 7 500 нг/мл). Но особенно высокий рост демонстрировал уровень ферритина. Его пока¬затель у больных более чем в 200-300 раз превышали норму (до 48 450 нг/мл).
Решениями Консилиума по больным с ОПП была определена тактика использования непрерывного гемо-диализа на ранних стадиях заболевания, что у больных со среднетяжелым и тяжелым течением болезни спо-собствовало регрессу интоксикации. Заместительную почечную терапию проводили у больных с ОПП на стадии «цитокинового шторма» и осложненного тече¬ния вирусной инфекции клиникой бактериального сеп-сиса. Потребность в гемодиализе у больных возрастала на стадии формирования сепсиса при развитии ОПП параллельно с иными проявлениями дисфункции орга¬нов и систем, повышении индекса SOFA более 5.
Преходящую ОПП, наблюдаемую у больных при развитии острой коронарной патологии (миокардит с нарушениями ритма и проводимости, инфаркт мио¬карда) (14 % пациентов), рассматривали с точки зре¬ния формирования кардиоренального синдрома, не требовавшего проведение гемодиализа.
Приводим наблюдения 3 больных с развитием ОПП на фоне тяжелого ОРДС, связанного с подтверж-денной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, течение которой завершилось летальным исходом.
Мужчина, 67 лет. Код по МКБ-10: U 07.1, тяжелого течения, внебольничная пневмониия вирусного генеза с площадью двустороннего поражения справа - до 80 %, слева - до 60 % (КТ-3), дыхательная недоста-точность 4-й ст., нестабильная гемодинамика, лихо¬радка до 39,8 °С. Пациент был переведен в РАО для проведения ИВЛ с целью коррекции газообмена и продолжения синдромной патогенетической тера¬пии, направленной на стабилизацию гемодинамики, профилактику острого почечного повреждения и присоединения бактериальной инфекции, а также проведения нутритивной поддержки. В анамнезе гипертоническая болезнь 2-й ст., ожирение 2-й ст., сахарный диабет 2-го типа. При осмотре: общее состо¬яние тяжелое, температура тела 38,9 °С. При лабора¬торном обследовании - анемия (Hb - 95 г/л), лейко¬пения - 3,9х109/л, лимфоцитопения - 7 %, ускорение СОЭ до 56 мм/час, тромбоцитопения - 101х109/л; гликемия - 12,2 ммоль/л, ЛДГ - 422 Ед/л., КФК - 942 МЕ/л, фибриноген - 5,32 г/л, общий белок - 53 г/л, креатинин - 240 ммоль/л, калий - 5,0 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 51,8, ПТИ - 100 %. D-димер - 4 864,5 нг/мл; ферритин - 1 012 нг/мл; С-реактивный белок - 80,6 мг/л; NtproBNP - 557 пг/мл, относитель¬ная плотность мочи в пробе Зимницкого - 1 018-1 004; в общем анализе мочи: белок - 0,09 г/л, в осадке - цилиндры, эритроциты - до 20 в поле зрения.
УЗИ почек: увеличение в объеме правой и левой почки (соответственно, 12,6x6,1x5,9 см, объем - 231 мл; 13,0x6,2x6,6 см, объем - 276 мл). Справа единичные простые кисты диаметром 1,3x0,5 см. Кро¬воток в почках сохранен. Индекс резистивности повы¬шен, справа - 0,73, слева - 0,75.
Лечение проводили в рамках федеральных «Клини¬ческих рекомендаций по ведению больных с коронави-русной инфекций, версия 7, 2020» и Методическими рекомендациями ФАР «Анестезиолого-реанимацион¬ное обеспечение пациентов с новой коронаровирусной инфекцией COVID-19», версия 4, 2020»: азитроми¬цин, гидроксихлорохин, арбидол, дексаметазон в дозе 18 мг/сут., низкомолекулярные гепарины, инвазивная вентиляция легких, смена комбинаций антибиотиков. Осуществлялся контроль и мониторинг органных дисфункций. Через 2 недели, в динамике у больного нарастали показатели лейкоцитоза до 18,0х109/л, D-димер - 6 377,5 нг/мл, ферритин - до 18 220 нг/мл, С-реактивный белок - до 250 мг/л, прокальцитонин - 20,0 нг/мл, ЛДГ - 918 Ед/л, креатинин - до 590 ммоль, диурез за сутки снизился до 150 мл.
СКТ органов грудной клетки - прогрессировали инфильтративные изменения в легких, трактуемые как присоединение бактериальной инфекции и уве¬личение бронхиолита, поражение всех долей правого легкого (100 %), сегментов левого легкого (70 %). При посеве крови выявлялась Klebsiellapneumonia (106). Корректировалась антибактериальная тера¬пия, проводилось дренирование правой плевральной полости в связи с гидротораксом, заместительная почечная терапия. Несмотря на проводимое лече¬ние, нарастала острая дыхательная и сердечно¬сосудистая недостаточность с резистентностью к кардиотоникам, наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были неэффективны.
Макроскопически: почки увеличены в размерах (правая почка - 12,5x6x5,5 см, массой 190 г, левая почка - 13x5,5x5 см, массой до 210 г), консистенция дряблая, поверхность бугристая, вид на разрезе - красно-коричневые пирамиды, толщина коркового слоя до 1 см, слизистая оболочек лоханок серого цвета, полнокровная. В правой почке единичные тонкостен¬ные кисты.
Микроскопически: в клубочках отмечается про¬лиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток с отеком, плазматическим пропитыванием мезанги- ума, полнокровие петель капилляров с микротробозом, часть гломерул - коллабирована. В эпителии извитых канальцев - некротические изменения, диффузная вакуольная дистрофия, в просветах канальцев - эози¬нофильные массы, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Отек стромы, фибриноидные некрозы, полнокровие перитубулярных капилляров, очаговая лимфоидная клеточная инфильтрация. Данные изменения уклады¬ваются в острый тубулоинтерстициальный нефрит с коагуляционной микроангиопатией.
Женщина, 69 лет, поступила в РАО городской боль¬ницы, перепрофилированной в инфекционный госпи-таль, в тяжелом состоянии в связи с лихорадкой до 39-40 °С в течение недели, нарастанием одышки и ред¬ким сухим кашлем, снижением АД до 100/70. Дебют болезни 10 дней назад. Лечилась амбулаторно азитро-мицином, плаквенилом, парацетамолом без эффекта. В анамнезе - сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония 2-й ст., ожирение 2-й ст. При поступле¬нии клиническая картина соответствовала тяжелому ОРДС, острой легочно-сердечной недостаточности, связанной с внебольничной двусторонней вирусной пневмонией (томография легких - поражение соот¬ветствует КТ 4-й ст.). Новая коронаровирусная инфек¬ция COVID-19 была подтверждена анализом ПЦР на SARS-CoV-2.
Респираторный индекс - низкий (98), SpO2 - 89,5; лактат - 1,5 моль/л. Переведена на ИВЛ. При лабора-торном обследовании - анемия (Hb - 105 г/л), лейко¬пения - 3,5х109/л, лимфоцитопения - 4 %, ускорение СОЭ - до 62 мм/час, тромбоцитопения - 85х109/л; ЛДГ - 410 Ед/л, КФК - 942 МЕ/л, фибриноген - 4,32 г/л, общий белок - 56 г/л, креатинин - 83 ммоль/л, калий - 4,9 ммоль/л. D-димер - 2 974,5 нг/мл; ферри¬тин - 26 452 нг/мл; С-реактивный белок - 223,6 мг/л; Nt-proBNP - 350 пг/мл, прокальцитонин - 0,3 нг/мл, ЛДГ - 467 Ед/л. Относительная плотность мочи - 1,018, белок 0,1 г/л, в осадке - цилиндры, эритроциты до 10-15 в поле зрения.
Проводилось лечение - гидроксихлорохин, арби¬дол, дексаметазон в дозе 18 мг/сут., низкомолеку¬лярные гепарины, смена комбинаций антибиотиков с учетом возможной микрофлоры (St. Pneumoniae, Kl. Pneumoniae, St.aureus), инвазивная вентиляция легких и другая синдромная терапия. Осуществлялся кон¬троль и мониторинг органных дисфункций.
В динамике, через неделю, состояние крайне¬тяжелое, респираторный индекс снижен до 58,7, SpO2 - 90,3; нарастает лейкоцитоз до 18х109/л, про¬кальцитонин - до 120 нг/мл, D-димер>7 500 нг/мл; ферритин - 48 450 нг/мл; С-реактивный белок - 294,6 мг/л; Nt-proBNP - 470 пг/мл, ЛДГ - 862 Ед/л. Учитывая нарастание лейкоцитоза, увеличение про¬кальцитонина, состояние рассматривалось с позиции присоединения сепсиса. Индекс SOFA - 9 баллов. При прогрессировании сердечно-легочной недостаточно¬сти наступила остановка сердечной деятельности. Реа¬нимационные мероприятия были неэффективны.
Макроскопически: размеры правой почки
13x6x5 см, левой - 13,5x6x4,5 см, общая масса обеих почек - 620 г На разрезах корковый слой темно-корич-невый, с хорошо различимым рисунком строения, мозговой слой темно-красного цвета, граница между слоями хорошо выражена. Микроскопически в клу¬бочках - очаговая сегментарная пролиферация мезан-гиальных клеток с отеком, фибриноидными некрозами мезангиальных областей, полнокровие петель капил-ляров, гиалиновые тромбы; часть гломерул - колла- бирована. В эпителии извитых канальцев диффузные коагуляционные некрозы, вакуольная дистрофия, в просветах канальцев - гиалиновые цилиндры, эритро-циты, эозинофильные массы. Отмечен тубулорексис, отек стромы, полнокровие перитубулярных капилля¬ров, очаговая мелкая лимфоидноплазмоцитарная кле¬точная инфильтрация. Данные изменения можно трак¬товать как острый тубулоинтерстициальный нефрит с коагуляционной микроангиопатией.
Мужчина, 63 года, находился на лечении в инфек¬ционном отделении перепрофилированного под COVID-19 госпиталя, с диагнозом: Новая коронави¬русная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (анализ ПЦР на SARS-CoV-2 положительный). Дву¬сторонняя тяжелая вирусная интерстициальная пнев-мония. КТ-3. ДН 3-й ст., отек легких, острое почечное повреждение.
Сопутствующее заболевание: хроническая
обструктивная болезнь легких, пневмосклероз. Ане¬мия хронических заболеваний. Ишемическая болезнь сердца: суправентрикулярная, желудочковая экстраси¬столия, ХСН 2а, гидроторакс справа. Гипертоническая болезнь 3-й ст., АГ 3, риск 4.
Поступил в городское отделение инфекционного госпиталя в состоянии средней тяжести с лихорадкой до 39 °С, одышкой до 28 в мин., резким снижением диуреза в течение 2 суток до 80 мл.
Из анамнеза: госпитализация повторная, через неделю после выписки из районной больницы, пере-профилированной в инфекционный госпиталь.
При первой госпитализации - состояние рас¬ценивалось как средней тяжести, вирус идентифи¬цирован, по КТ органов грудной клетки - стадия 2, двухстороннее поражение легких - до 30 %, при¬знаки пневмосклероза. ЧДД - 26 в мин., умеренные симптомы интоксикации (головная боль, потливость, мышечные боли, снижение аппетита, малопродук¬тивный кашель), ЧСС - 96 в мин., лейкопения - до 3,5х109/л, лимфопения - до 4 %, тромбоцитопения - до 85х109/л, умеренно выражен обструктивный синд¬ром. Получал лечение - азитромицин, цефотаксим, плаквинил, симбикорт, амброксол, с положитель¬ным эффектом. Температура тела нормализовалась. Изменений в моче не наблюдалось, креатинин был в пределах нормы. Системные глюкокортикоиды не получал. Был выписан с улучшением на 10-й день болезни.
Через неделю после выписки из районной боль¬ницы, вновь повысилась температура тела до 39-40 °С, усилилась одышка, в течение 2 дней снизился диурез до 50-80 мл в сутки. В анализе крови анемия (эри-троцитов - 2,77х1012/л, НЬ - 72 г/л), лейкоцитоз - до 10,2-11,8х109/л, повышение СОЭ - 50-59 мм/час; лим-фоцитов - 28-25 %, тромбоцитов - до 200х109/л, моче¬вина - 31,8 ммоль/л, креатинин - 366-540 мкмоль/л, снижение общего белка - 48,5 г/л; повышение били¬рубина - 39 мкмоль/л и глюкозы крови - 8,6 ммоль/л. Протромбиновый индекс - 82 %, АЧТВ - 46 с, МНО - 1,21; калий - 6,14 ммоль/л, натрий - 129,64 ммоль/л, хлор - 96,15 ммоль/л. Анализ мочи: цвет - «красно¬бурый», белок - 2,5 г/л, эритроциты разрушенные и свежие, цилиндры. Респираторный индекс - 56, SOFA - 9.
СКТ органов грудной клетки - двусторонняя слив¬ная интерстициальная полисегментарная вирусная пневмония по типу «матового стекла», тяжелой сте¬пени (объем поражения справа - 95 %, слева - 50 %) на фоне ХОБЛ, интерстициальный отек легких, дву¬сторонний гидроторакс, в сравнении с предыдущей СКТ - резко отрицательная динамика.
УЗИ почек: увеличение обеих почек, диффузные изменения паренхимы, снижение кровотока в обеих почках, повышение индекса резистентности.
Проводилось лечение - комбинированная анти¬бактериальная терапия, дексаметазон болюсно до 24 мг/сутки в течение 3 дней, с постепенным сни¬жением дозы, лечебные дозы антикоагулянтов, анти-бактериальная терапия, заместительная почечная терапия, ИВЛ. Однако при нарастающей легочно-сер-дечной, дыхательной и острой почечной недостаточно¬сти на 11-й день повторной госпитализации наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были неэффективны.
Макроскопически: почки увеличены в размерах, правая почка - 14x7x5 см, массой 210 г; левая почка - 14x7x5 см, массой до 200 г; капсула отечна, поверх¬ность с мелкоточечными кровоизлияниями, корковый слой толщиной до 1,0 см серо-красного цвета, мозго¬вой серо-бурого цвета. Слизистая оболочка чашечек и лоханок серого цвета полнокровная с кровоизлияни¬ями, такие же изменения в мочевом пузыре. Микроско-пически отмечен отек капсулы клубочков, в просветах капсулы эозинофильные массы. Умеренная пролифе-рация мезангиальных клеток с расширением мезанги- ума, полнокровие петель капилляров с микротробозом (гиалиновые тромбы); часть гломерул - коллабиро- вана с эпителиальными «полулуниями». В эпителии извитых канальцев - некрозы, диффузная вакуольная дистрофия, в просветах канальцев - эозинофильные массы, гиалиновые цилиндры, эритроциты. В отдель¬ных участках почки выявлено повреждение базаль¬ных мембран канальцев (тубулорексис), отек стромы, полнокровиеперитубулярных капилляров со сладжами эритроцитов, очаговая лимфоидно-плазмоцитарная клеточная инфильтрация.
Данные изменения соответствуют острому тубу¬лоинтерстициальному нефриту с гломерулопатией в сочетании с коагуляционной микроангиопатией. Можно предположить, что отсутствие в лечении системных кортикостероидов (дексаметазона) при первой госпитализации больного, когда изменения по КТ органов грудной клетки соответствовали 2-й ст. и доминировали иммунопатологические процессы, а также пребывание больного в амбулаторных условиях после выписки в течение 2 недель без системной гор-мональной терапии, имели негативное значение для развития и прогрессирования иммунопатологического процесса в почках.
Полученные данные подчеркивают необходимость мониторирования почечных функций, общего анализа мочи у больных для своевременного выявления пато¬логических изменений и проведения превентивной терапии ОПП.
Поражение нервной системы при COVID-19. В литературе встречаются сведения о тропности ранее известных коронавирусов к нервной системе человека. Имеются сообщения о выделении коронави¬руса из мозга больных рассеянным склерозом, а также о способности коронавирусов вызывать гибель нейро¬нов [5].
Общепризнано, что ведущая роль в патогенезе COVID-19 принадлежит рецепторам АПФ-2, которые экспрессируются, в том числе, на нейронах и глии головного мозга (ГМ) [33]. В связи с этим, вирус SARS- CoV-2 можно рассматривать, как агент, потенциально тропный к центральной нервной системе (ЦНС) чело-века и способный вызывать гибель нейронов, а генети¬ческие особенности экспрессии АПФ-2 - как факторы, модифицирующие течение COVID-19 и выраженность его неврологических проявлений [9].
По данным клинических исследований, у 36,4 % пациентов с преимущественно тяжелым течением COVID-19 наблюдаются те или иные неврологиче¬ские симптомы. Среди них: головокружение, голов¬ная боль, дис- или агевзия и аносмия. Также авторы отмечали наличие легких когнитивных расстройств, спутанности сознания, судорог, нарушений зрения, мышечных и невропатических болей, атаксии. В неко-торых случаях имели место острые цереброваскуляр¬ные расстройства. Манифестацию заболевания с рас-стройств вкуса и обоняния, атаксии и судорог авторы связывали с нейротропностью вируса, что подтверж-далось обнаружением отека ткани мозга и частичной дегенерации нейронов при патологоанатомических исследованиях [27]. Имеются сообщения о развитии у пациентов с COVID-19 острых полиневропатий - син-дрома Гийена-Барре и полинейропатии критических состояний [12].
Описаны инсульты при COVID-19. Авторы связы¬вают их развитие с множеством сердечно-сосудистых факторов риска - наличием сахарного диабета, дис¬липидемии, артериальной гипертензии, а в случаях отсутствия факторов риска - с гиперкоагуляцией, артериитом и дисфункцией эндотелия, вызываемых вирусом SARS-CoV-2. В качестве других причин раз¬вития инсультов рассматривают такие осложнения COVID-19, как гипотензия, шок, аритмогенная кар¬диомиопатия, сердечная недостаточность и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания [47]. Среди пациентов, рассмотренных на Консили¬уме, инсульт был диагностирован у 18,8 %; частота инсульта среди пациентов-женщин была выше и составила 22,9 %, среди пациентов-мужчин - 15,9 %. Кроме того, спектр неврологических расстройств был представлен вирусным менингитом (1 случай), вирус¬ным менингоэнцефалитом (1 случай) и синдромом Гийена-Барре - острой воспалительной полиради- кулоневропатией аксонально-демиелинизирующего типа (2 случая). Приводим наблюдение.
Пациент К., 65 лет, при поступлении жаловался на слабость и боли в конечностях, «осиплость» голоса; нарушения мочеиспускания (задержка, требовало натуживания). Недавно перенес вирусную инфекцию, в течение 10 дней лечился в провизорном госпитале с диагнозом: «Вероятно новая коронавирусная инфек¬ция, неподтвержденная (мазки на SARS-CoV-2 отри¬цательные), тяжелой степени. Осложнения: внеболь- ничная полисегментарная пневмония, двусторонняя, вероятно, вирусно-бактериальной этиологии, пико¬вая стадия, КТ-3, SMRT-CO 1 балл, ДН 0-1 степени (U07.2)».
После выписки из стационара появились боли в верхних и нижних конечностях, затем - онемение и покалывание в них. На следующий день из-за слабо¬сти в конечностях не смог встать с постели (подкоси¬лись ноги, упал), удержать чашку в руках.
При поступлении общее состояние средней тяже¬сти. АД 160/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин., темпера¬тура тела 36,8 °С. В сознании, адекватен. Симптом Кернига-Ласега с двух сторон. Краниальные нервы: легкий правосторонний центральный прозопопарез, голос глуховат; бульбарных нарушений нет. Рефлексы орального автоматизма (губной, Маринеску-Родовичи с двух сторон). Тетрапарез с преобладанием слева: в проксимальных отделах рук - 2,0-2,5 балла, в дисталь¬ных - 2,5-3 балла, в ногах - 2,5-3,0 балла, с мышеч¬ной гипотонией, арефлексией. Брюшные кожные рефлексы не вызываются. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Гипалгезия по типу перчаток и носков с дизестезией в пальцах кистей и стоп. Мочеи¬спускание - с задержкой.
В динамике отмечалось нарастание неврологи¬ческих симптомов - тетрапареза до 1,5-2,0 баллов, слабости мышц торса (стал с трудом поворачивался в постели), развился негрубый двусторонний асим-метричный (с преобладанием слева) периферический прозопопарез.
При обследовании: КТ головного мозга - в преде¬лах возрастной нормы. Анализ крови на RW - отри-цательный. Окулист - гипертоническая ретинопатия. Электронейромиография (ЭНМГ) стимуляционная с исследованием проводимости по нервам верхних и нижних конечностей - выраженная сенсорно-мотор¬ная полиневропатия аксонально-демиелинизирующего типа с преобладанием процессов демиелинизации. ЭНМГ стимуляционная лицевых нервов - умерен¬ное демиелинизирующее поражение левого лицевого нерва. В ОАК лейкоцитоз (11,0х109/л), сегментоя¬дерный сдвиг (С - 83 %), Л - 12 %, М - 5 %. В анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): белок 0,4 г/л, цитоз 1 кл/мкл. Серологическое обследование на COVID-19 (тест-система: SARS-CoV-2-IgG-ИФА- БЕСТ и SARS-CoV-2-IgМ-ИФА-БЕСТ) от 08.06.2020: результат положительный. КТ органов грудной клетки от 09.06.2020: в паренхиме обоих легких фор¬мируются фиброзные изменения в виде уплотнений
и фиброзной тяжистости, более выраженной в суб¬плевральных отделах, базально и в верхней доле правого легкого (вирусная пневмония COVID-19 в стадии разрешения).
Больному проведено лечение плазмаферезом, при- видженом, политионом, витаминами В1 и В6, энокса- парином. Динамика положительная - быстро регрес¬сировали дизурические расстройства, наросла сила в конечностях до 3,5-4,0 баллов (стал самостоятельно передвигаться в пределах палаты и отделения), умень-шилась выраженность прозопопареза.
Таким образом, у пациента спустя 2,5 недели от начала инфекции верхних дыхательных путей с при-соединением двусторонней пневмонии вирусно¬бактериальной этиологии, верифицированной как COVID-19, остро развились клинические симптомы, соответствовавшие диагностическим критериям острой воспалительной аксонально-демиелинизиру- ющей полирадикулоневропатии [G61.0 Синдром Гий- ена-Барре (острый постинфекционный полиневрит)]. Они включали грубый тетрапарез, двустороннее пора-жение лицевых нервов, умеренные дистальные чув¬ствительные расстройства и болевые радикулярные феномены, а также слабовыраженную транзиторную задержку мочи. Особенность случая - наличие про-воцирующего фактора (инфекция COVID-19); дебют
Ли
1. Анестезиолого-реанимационное обеспече¬ние пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Версия 4. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Феде¬рация анестезиологов-реаниматологов». Утверждены Президиумом Общероссийской общественной орга¬низации «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 11 июля 2020 года.
2. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические ре-комендации Общероссийской общественной органи¬зации «Федерация анестезиологов-реаниматологов». Утверждены Президиумом Общероссийской общест¬венной организации «Федерация анестезиологов-реа-ниматологов» 30 марта 2020 года.
3. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и соавт. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке // Клиническая фар¬макология и терапия. - 2020. - № 2. - С. 21-29. doi: 10.32756/0869-5490-2020-2-21-29.
4. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7. Временные методические рекомендации Мини¬стерства здравоохранения Российской Федерации, 03.06.2020.
5. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. проф. Ю.В. Лобзина и проф. А.П. Казанцева. - СПб: ТИТ «Комета», Ростов-н/Д: Феникс, 1997. - 736 с.
6. Шляхто Е.В., Конради А.О., Арутюнов Г.П. и соавт. Руководство по диагностике и лечению болез¬ней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19 // Российский кардиологический журнал. - 2020. - № 25 (3). - C. 3801. doi:10.15829/1560-4071- 2020-3-3801.
с болевого синдрома; одновременное вовлечение в патологический процесс рук и ног с асимметрией поражения (преобладание симптомов слева); негрубые транзиторные расстройства мочеиспускания. Повы-шение в ЦСЖ уровня белка - до 0,4 г/л (референсные значения - 0,16-0,33 г/л) свидетельствуют об аутоим-мунном характере процесса. Результаты ЭНМГ подт¬верждают аксонально-демиелинизирующий характер полиневропатии.
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 харак¬теризуется полиорганностью поражения с преоблада-нием клиники респираторных нарушений. Наличие коморбидного фона значительно влияет на тяжесть течения заболевания и его исход. Кроме поврежде¬ния легочной ткани, SARS-CoV-2 способен специ¬фически повреждать сердечно-сосудистую систему, ЦНС, почки, поджелудочную железу. Это опреде¬ляет необходимость интеграции усилий, командной работы специалистов разного профиля. Эффективная маршрутизация пациентов требует участия админист¬ративного ресурса. Поэтому, перманентно on-line функционирующие ресурсно-консультативные цен¬тры - Консилиумы специалистов - могут быть наибо¬лее эффективной формой работы органов здравоохра¬нения регионов в условиях пандемий особо опасных инфекций.
7. Alhazzani W., Alshahrani M., Jaeschke R., et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory dis¬tress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Critical Care. - 2013. - № 17 (2). - P. R43. doi: 10.1186/cc12557.
8. Alhazzani W, M0ller M.H., Arabi YM., et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the manage¬ment of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // Crit Care Med. - 2020. - № 48 (6). - P. e440-e469. doi: 10.1097/CCM.0000000000004363.
9. Baig A.M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distri-bution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms // ACS Chem Neurosci. - 2020. - № 11 (7). - Р. 995-998.
10. Bolin Wang, Ruobao Li, Zhong Lu, Yan Huang. Does comorbidity increase the risk of patients with COVID-19: evidence from meta-analysis // Aging (Albany NY). - 2020. - № 12 (7). - P. 6049-6057. doi: 10.18632/ aging.103000.
11. Bouadma L., Lescure F.X., Lucet J.C., et al. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists // Intensive Care Med. - 2020. - № 46. - P. 579-582. doi: 10.1007/s00134- 020-05967-x.
12. Brooks M. First Reported US Case of Guillain- Barre Linked to COVID-19 // J Clin Neuromuscul Dis. - 2020. - № 21. - P. 240-242.
13. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its imp¬lications for thrombosis and anticoagulation // Blood. - 2020. - № 135 (23). - P. 2033-2040.
14. Corradi F., Via G., Forfori F., et al. Lung ultrasound and B-lines quantification inaccuracy: B sure to have the right solution // Intensive Care Med. - 2020. - № 46 (5). - P. 1081-1083. doi: 10.1007/s00134-020-06005-6.
15. ESC Guidance for the Diagnosis and Manage¬ment of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and- Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance. (Last update: 10 June 2020).
16. Furong Liu, Xin Long, Bixiang Zhang, et al. ACE2 Expression in Pancreas May Cause Pancreas Damage After SARS-CoV-2 Infection // Clin. Gastroen¬terol. Hepatol. - 2020. - № 18 (9). - P. 2128-2130. doi: 10.1101/2020.02.28.20029181.
17. Goh K.J., Choong M.C., Cheong E.H., et al. Rapid progression to acute respiratory distress syndrome: re¬view of current understanding of critical illness from CO¬VID-19 infection // Ann Acad Med Singapore. - 2020. - № 49 (1). - P. 1-9.
18. Guerin C., Beuret P., Constantin J., et al. A pros¬pective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study // Intensive Care Med. - 2018. - № 44 (1). - P. 22-37. doi: 10.1007/s00134- 017-4996-5.
19. Hao Xu, Liang Zhong, JiaxinDeng, et al. High ex¬pression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa // Int J Oral Sci. - 2020. - № 12 (1). - P. 8. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x.
20. Huang Ch., Wang Y, Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. - 2020. - № 395 (10223). - P. 497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
21. Jaeckel E., Manns M., Herrath M. Viruses and dia¬betes // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006. - № 958. - P. 7-25. doi.org/10.1111/j.1749-6632.2002.tb02943.x.
22. Kissling S., Rotman S., Gerber C., et al. Col¬lapsing glomerulopathy in a COVID-19 patient // Kid¬ney Int. - 2020. - № 98 (1). - P. 228-231. doi: 10.1016/ j.kint.2020.04.006.
23. Larsen C.P., Bourne T.D., Wilson J.D., et al. Col¬lapsing Glomerulopathy in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // Kidney Int Rep. - 2020. - № 5 (6). - P. 935-939. doi: 10.1016/j.ekir.2020.04.002.
24. Liu W., Li H. [COVID-19: Attacks the 1-beta chain of hemoglobin and captures the porphyrin to inhibit hu-man heme metabolism]. Chemrxiv. 2020. April 27. Avail¬able at: https://chemrxiv.org/articles/COVID-19_Disease_ ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Me- tabolismby_Binding_to_Porphyrin/11938173 (accessed 12.05.2020).
25. Liu Y., Yang Y., Zhang C., et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury // Sci China Life Sci. - 2020. - № 63 (3). - P. 364-374. doi: 10.1007/s11427-020- 1643-8.
26. Luzi L., Radaelli M.G. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pande¬mic // Acta Diabetol. - 2020. - № 57 (6). - P. 759-746. doi.org/10.1007/s00592-020-01522-8.
27. Mao L., Wang M., Chen S., et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study//medRxiv, 2020.02.22.2002650010.1101/2020.02.22.20026500.
28. Matthay M.A., Aldrich J.M., Gotts J.E. Treat¬ment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19 // Lancet Respir Med. - 2020. - № 8 (5). - P. 433-434. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2.
29. McGrath B.A., Brenner M.J, Warrillow S.J., et al. Tracheostomy in the COVID-19 era: global and mul-tidisciplinary guidance // Lancet Respir Med. - 2020. - № 8 (7). - P. 717-725. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30230-7.
30. McNeary L., Maltser S., Verduzco-Gutierrez M. Navigating Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) in Physiatry: A CAN report for Inpatient Rehabilitation Facilities // PM&R. - 2020. - Т. 12, № 5. - С. 512-515.
31. Myocarditis in COVID-19: An Elusive Cardiac Complication - Medscape - Jul 08, 2020. https://www. medscape.com/viewarticle/933573.
32. Moores L.K., Tritschler T., Brosnahan S., et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. - 2020. - S0012-3692(20).31625-1. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.559.
33. Netland J., Meyerholz D.K., Moore S., et al. Se¬vere acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2 // J. Virol. - 2008. - № 82 (15). - P. 7264-7275. doi: 10.1128/JVI.00737-08.
34. Paniz-Mondolfi A., Bryce C., Grimes Z., et al. Central nervous system involvement by severe acute respi-ratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) // J. Med. Virol. - 2020. - № 92. - P. 699-702. doi: 10.1002/jmv.25915.
35. Peleg Y., Kudose S., D’Agati V., et al. Acute Kidney Injury Due to Collapsing Glomerulopathy Fol¬lowing COVID-19 Infection // Kidney Int Rep. - 2020. - № 5 (6). - P. 940-945. doi: 10.1016/j.ekir.2020.04.017.
36. Post A., den Deurwaarder E.S.G., Bakker S.J. L., et al. Kidney Infarction in Patients With COVID-19 // American Journal of Kidney Diseases. - 2020. - S0272- 6386 (20)30723-X. https://doi.org/10.1053/j. ajkd.2020. 05.004.
37. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition // J Am Med Assoc. - 2012. - № 307 (23). - P. 2526-2533.
38. Ruan Q., Yang K., Wang W., et al. Clinical predic¬tors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China // Intensive Care Med. - 2020. - № 46. - P. 846-848. doi:10.1007/s00134- 020-05991-x.
39. Su H., Yang M., Wan C., et al. Renal histopatho¬logical analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China // Kidney Int. - 2020. - № 98 (1). - P. 219-227. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.003.
40. Taylor FB Jr., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation // Thromb Haemost. - 2001. - № 86 (5). - P. 1327-1330.
41. Thachil J., Tang N., Gando S., et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 // Thromb Haemost. - 2020. - № 18 (5). - P. 1023-1026. doi: 10.1111/jth.14810.
42. Vardi M., Ghanem-Zoubi N.O., Zidan R., et al. Venous thromboembolism and the utility of the Padua Pre-diction Score in patients with sepsis admitted to internal medicine departments // J Thromb Haemost. - 2013. - № 11 (3). - P. 467-473. doi: 10.1111/jth.12108.
43. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., et al. Endotheli¬al cell infection and endotheliitis in COVID-19 // Lancet. - 2020. - № 395 (10234). - P. 1417-1418. doi:10.1016/ S0140-6736(20)30937-5.
44. Wendling P. [Kidney complications in COVID-19 send hospitals scrambling]. Medscape. April 20, 2020. Available at: https://www.medscape. com/viewarticle/ 929073#vp_1 (accessed 12.05.2020).
45. Wu C., Chen X., Cai Y., et al. Risk factors associ¬ated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wu¬han, China//JAMA Intern Med. - 2020. - № 180 (7). - P. 1-11. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.
46. Wujtewicz M., Dylczyk-Sommer A., Aszkie- lowicz A., et al. COVID-19 - what should anaethe- siologists and intensivists know about it? // Anaesthe- siol Intensive Ther. - 2020. - № 52 (1). - P. 34-34. doi: 10.5114/ait.2020.93756.
47. Yaghi S., Ishida K., Torres J., et al. // SARS- CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System // Stroke. - 2020. - № 51 (7). - P. 2002-2011.doi: 10.1161/ STROKEAHA.120.030335.
48. Yang J.-K., Lin S.-S., Ji X.-J., Guo L.-M. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes // Acta Diabetol. - 2010. - № 47. - P. 193-199. doi: 10.1007/s00592-009-0109-4.x.
Literature
1. Anaesthesiology and reanimatology provision of the patient with the new coronavirus infection of COVID-19. Version 4. Clinical recommendations of the All-Russian public organization «Federation of anaesthesiologists and reanimatologists». Approved by the Presidium of the All-Russian public organization «Federation of anaesthesiologists and reanimatologists» on July 11, 2020.
2. Diagnosis and intensive therapy of acute respiratory distress syndrome. Clinical recommendations of the All-Russian public organization «Federation of anaesthesiologists and reanimatologists». Approved by the Presidium of the All-Russian public organization «Federation of anaesthesiologists and reanimatologists» on March 30, 2020.
3. Glybochko P.V., Fomin V.V., Avdeev S.N., et al. Clinical characteristics of 1007 intensive care unit patients with SARS-CoV-2 pneumonia // Clinical Pharmacology and Therapy. - 2020. - № 2. - P 21-29. doi: 10.32756/0869-5490-2020-2-21-29.
4. Prevention, diagnosis and treatment of the new coronavirus infection (COVID-19). Version 7. Temporary methodological recommendations of the Ministry of Health of the Russian Federation, June 3, 2020.
5. A Guide on Infectious Diseases / Ed. by Prof. Yu.V. Lobzin and Prof. A.P. Kazantsev. - SPb.: TIT «Kometa», Rostov-on-Don: PH «Fenix», 1997. - 736 p.
6. Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Arutyunov G.P., et al. A guide on the diagnosis and treatment of diseases of cardiovascular system in the context of COVID-19 pandemic // Russian Journal of Cardiology. - 2020. - № 25(3). - P. 3801. doi:10.15829/1560-4071-2020-3- 3801.
7. Alhazzani W., Alshahrani M., Jaeschke R., et al. Neuromuscular blocking agents in acute respiratory dis¬tress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Critical Care. - 2013. - № 17 (2). - P. R43. doi: 10.1186/cc12557.
8. Alhazzani W, M0ller M.H., Arabi Y.M., et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the manage¬ment of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // Crit Care Med. - 2020. - № 48 (6). - P. e440-e469. doi: 10.1097/CCM.000000000000 4363.
9. Baig A.M., Khaleeq A., Ali U., Syeda H. Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distrib-ution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms // ACS Chem Neurosci. - 2020. - № 11 (7). - Р. 995-998.
10. Bolin Wang, Ruobao Li, Zhong Lu, Yan Huang. Does comorbidity increase the risk of patients with COVID-19: evidence from meta-analysis // Aging (Albany NY). - 2020. - № 12 (7). - P. 6049-6057. doi: 10.18632/ aging.103000.
11. Bouadma L., Lescure F.X., Lucet J.C., et al. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists // Intensive Care Med. - 2020. - № 46. - P. 579-582. doi: 10.1007/s00134- 020-05967-x.
12. Brooks M. First Reported US Case of Guillain- Barre Linked to COVID-19 // J Clin Neuromuscul Dis. - 2020. - № 21. - P. 240-242.
13. Connors J.M., Levy J.H. COVID-19 and its imp¬lications for thrombosis and anticoagulation // Blood. - 2020. - № 135 (23). - P. 2033-2040.
14. Corradi F., Via G., Forfori F., et al. Lung ultrasound and B-lines quantification inaccuracy: B sure to have the right solution // Intensive Care Med. - 2020. - № 46 (5). - P. 1081-1083. doi: 10.1007/s00134-020-06005-6.
15. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. https:// www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiol- ogy/ESC-COVID-19-Guidance. (Last update: 10 June 2020).
16. Furong Liu, Xin Long, Bixiang Zhang, et al. ACE2 Expression in Pancreas May Cause Pancreas Damage After SARS-CoV-2 Infection // Clin. Gastroen¬terol. Hepatol. - 2020. - № 18 (9). - P. 2128-2130. doi: 10.1101/2020.02.28.20029181.
17. Goh K.J., Choong M.C., Cheong E.H., et al. Rapid progression to acute respiratory distress syndrome: re¬view of current understanding of critical illness from CO¬VID-19 infection // Ann Acad Med Singapore. - 2020. - № 49 (1). - P. 1-9.
18. Guerin C., Beuret P., Constantin J., et al. A pros¬pective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study // Intensive Care Med. - 2018. - № 44 (1). - P. 22-37. doi: 10.1007/s00134- 017-4996-5.
19. Hao Xu, Liang Zhong, JiaxinDeng, et al. High exp¬ression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa // Int J Oral Sci. - 2020. - № 12 (1). - P. 8. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x.
20. Huang Ch., Wang Y, Li X., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. - 2020. - № 395 (10223). - P. 497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
21. Jaeckel E., Manns M., Herrath M. Viruses and dia¬betes // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2006. - № 958. - P. 7-25. doi.org/10.1111/j.1749-6632.2002.tb02943.x.
22. Kissling S., Rotman S., Gerber C., et al. Col¬lapsing glomerulopathy in a COVID-19 patient // Kid¬ney Int. - 2020. - № 98 (1). - P. 228-231. doi: 10.1016/ j.kint.2020.04.006.
23. Larsen C.P., Bourne T.D., Wilson J.D., et al. Col¬lapsing Glomerulopathy in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // Kidney Int Rep. - 2020. - № 5 (6). - P. 935-939. doi: 10.1016/j.ekir.2020.04.002.
24. Liu W., Li H. [COVID-19: Attacks the 1-beta chain of hemoglobin and captures the porphyrin to inhibit hu-man heme metabolism]. Chemrxiv. 2020. April 27. Avail¬able at: https://chemrxiv.org/articles/COVID-19_Disease_ ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Me- tabolismby_Binding_to_Porphyrin/11938173 (accessed 12.05.2020).
25. Liu Y., Yang Y., Zhang C., et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury // Sci China Life Sci. - 2020. - № 63 (3). - P. 364-374. doi: 10.1007/s11427-020- 1643-8.
26. Luzi L., Radaelli M.G. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons for COVID-19 pande¬mic // Acta Diabetol. - 2020. - № 57 (6). - P. 759-746. doi.org/10.1007/s00592-020-01522-8.
27. Mao L., Wang M., Chen S., et al. Neurological manifestations of hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study//medRxiv, 2020.02.22.2002650010.1101/2020.02.22.20026500.
28. Matthay M.A., Aldrich J.M., Gotts J.E. Treat¬ment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19 // Lancet Respir Med. - 2020. - № 8 (5). - P. 433-434. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30127-2.
29. McGrath B.A., Brenner M.J, Warrillow S.J., et al. Tracheostomy in the COVID-19 era: global and mul-tidisciplinary guidance // Lancet Respir Med. - 2020. - № 8 (7). - P. 717-725. doi: 10.1016/S2213-2600(20) 30230-7.
30. McNeary L., Maltser S., Verduzco-Gutierrez M. Navigating Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) in Physiatry: A CAN report for Inpatient Rehabilitation Facilities // PM&R. - 2020. - Т. 12, № 5. - P. 512-515.
31. Myocarditis in COVID-19: An Elusive Cardiac Complication - Medscape - Jul 08, 2020. https://www. medscape.com/viewarticle/933573.
32. Moores L.K., Tritschler T., Brosnahan S., et al. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report // Chest. - 2020. - S0012-3692(20).31625-1. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.559.
33. Netland J., Meyerholz D.K., Moore S., et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infec¬tion causes neuronal death in the absence of encepha¬litis in mice transgenic for human ACE2 // J. Virol. - 2008. - № 82 (15). - P. 7264-7275. doi: 10.1128/JVI. 00737-08.
34. Paniz-Mondolfi A., Bryce C., Grimes Z., et al. Central nervous system involvement by severe acute respi-ratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) // J. Med. Virol. - 2020. - № 92. - P. 699-702. doi: 10.1002/jmv.25915.
35. Peleg Y., Kudose S., D’Agati V., et al. Acute Kidney Injury Due to Collapsing Glomerulopathy Following COVID-19 Infection // Kidney Int Rep. - 2020. - № 5 (6). - P. 940-945. doi: 10.1016/j.ekir. 2020.04.017.
36. Post A., den Deurwaarder E.S.G., Bakker S.J. L., et al. Kidney Infarction in Patients With COVID-19 // American Journal of Kidney Diseases. - 2020. - S0272-6386 (20)30723-X. https://doi.org/10.1053/j.
ajkd.2020.05.004.
37. Ranieri V.M., Rubenfeld G.D., Thompson B.T., et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition // J Am Med Assoc. - 2012. - № 307 (23). - P. 2526-2533.
38. Ruan Q., Yang K., Wang W., et al. Clinical predic¬tors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China // Intensive Care Med. - 2020. - № 46. - P. 846-848. doi:10.1007/s00134- 020-05991-x.
39. Su H., Yang M., Wan C., et al. Renal histopatho¬logical analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China // Kidney Int. - 2020. - № 98 (1). - P. 219-227. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.04.003.
40. Taylor FB Jr., Toh C.H., Hoots W.K., et al. To¬wards definition, clinical and laboratory criteria, and a scor¬ing system for disseminated intravascular coagulation // Thromb Haemost. - 2001. - № 86 (5). - P. 1327-1330.
41. Thachil J., Tang N., Gando S., et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19 // Thromb Haemost. - 2020. - № 18 (5). - P. 1023-1026. doi: 10.1111/jth.14810.
42. Vardi M., Ghanem-Zoubi N.O., Zidan R., et al. Venous thromboembolism and the utility of the Padua Pre-diction Score in patients with sepsis admitted to internal medicine departments // J Thromb Haemost. - 2013. - № 11 (3). - P. 467-473. doi: 10.1111/jth.12108.
43. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., et al. Endotheli¬al cell infection and endotheliitis in COVID-19 // Lancet. - 2020. - № 395 (10234). - P. 1417-1418. doi:10.1016/ S0140-6736(20)30937-5.
44. Wendling P. [Kidney complications in COVID-19 send hospitals scrambling]. Medscape. April 20, 2020. Available at: https://www.medscape. com/viewarticle/ 929073#vp_1 (accessed 12.05.2020).
45. Wu C., Chen X., Cai Y., et al. Risk factors associ¬ated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wu¬han, China//JAMA Intern Med. - 2020. - № 180 (7). - P. 1-11. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.
46. Wujtewicz M., Dylczyk-Sommer A., Aszkie- lowicz A., et al. COVID-19 - what should anaethe- siologists and intensivists know about it? // Anaesthe- siol Intensive Ther. - 2020. - № 52 (1). - P. 34-34. doi: 10.5114/ait.2020.93756.
47. Yaghi S., Ishida K., Torres J., et al. // SARS- CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System // Stroke. - 2020. - № 51 (7). - P. 2002-2011.doi: 10.1161/ STROKEAHA.120.030335.
48. Yang J.-K., Lin S.-S., Ji X.-J., Guo L.-M. Binding causes acute diabetes // Acta Diabetol. - 2010. - № 47. - of SARS coronavirus to its receptor damages islets and P. 193-199. doi: 10.1007/s00592-009-0109-4.x.
Координаты для связи с авторами: Жмеренецкий Константин Вячеславович - д-р мед. наук, доцент, член-корреспондент РАН, ректор ДВГМУ, тел. +7-914-548-87-03, e-mail: zhmerenetsky@list.ru; Витько Александр Валентинович - канд. мед. наук; Дорофеев Александр Леонидович - канд. мед. наук, доцент, директор ИНПОА, доцент кафедры внутренних болезней, гериатрии и инструментальной диагностики ДВГМУ; Сазонова Елена Николаевна - д-р мед. наук, проректор по научной работе ДВГМУ; Воронина Наталья Владимировна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней, гериатрии и инструментальной диагностики ДВГМУ; Жарский Сергей Леонидович - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской и поликлинической терапии с курсом эндокринологии ДВГМУ; Гороховский Вадим Семенович - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ДВГМУ; Унжаков Виталий Владимирович - д-р мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии, скорой медицинской помощи КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края; Дьяченко Сергей Владимирович - д-р мед. наук, профессор кафедры фармации и фармакологии ДВГМУ; Молчанова Ольга Викторовна - д-р мед. наук, профессор кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края; Захарычева Татьяна Адольфовна - д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ДВГМУ; Масалова Наталья Николаевна - канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской и поликлинической терапии с курсом эндокринологии ДВГМУ; Витько Людмила Геннадьевна - канд. мед. наук, доцент кафедры терапии и профилактической медицины КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края; Кузнецова Анна Валерьевна - канд. мед. наук, главный врач КГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» министерства здравоохранения Хабаровского; Бевзенко Андрей Юрьевич - главный врач ООО «Б. Браун Авитум Русланд Клиникс»; Евсеев Алексей Николаевич - канд. мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины ДВГМУ; Калашников Александр Анатольевич - главный врач КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края; Сиворакша Галина Алексеевна - заместитель главного врача по медицинской части КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края; Адаев Акиф Мамедович - заместитель главного врача по хирургической работе КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края; Бахрамов Сергей Юрьевич - зав. РАО КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ДВГМУ; Собуляк Вадим Олегович - врач-невролог КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края; Охотник Владислав Дмитриевич - врач анестезиолог-реаниматолог РАО КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ДВГМУ; Онищенко Ирина Витальевна - зав. отделением пульмонологии КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» министерства здравоохранения Хабаровского края; Космачев Михаил Васильевич - главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края; Павлова Мария Дмитриевна - заместитель главного врача по медицинской части КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» министерства здравоохранения Хабаровского края; Цымбалюк Роман Петрович - главный врач КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края; Кауфман Дмитрий Леонидович - зав. РАО КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» министерства здравоохранения Хабаровского края.

БОЛЕЗНИ СИМПТОМЫ ИЛИ ПРИЗНАКИ
БОЛЕЗНЬ, ИНДЕКС СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
БОЛЕЗНЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ВСПЫШКИ
БОЛЬНОГО ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНОГО МЕТОДЫ ИДЕНТИФИКАЦИИ
БОЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
БОЛЬНОМУ ПОМОЩЬ ПРОПОРЦИОНАЛЬНО ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ
ВРАЧА РОЛЬ
ВРАЧЕБНЫЕ КОМИССИИ
ДАЛЬНИЙ ВОСТОК
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПЛАНОВ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСУРСОВ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЛУЖБ ДОСТУПНОСТИ КОНТРОЛЬ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЛУЖБЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ
КОМОРБИДНОСТЬ
КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ПОМОЩЬ
КОРОНАВИРУС
КОРОНАВИРУС ЧЕЛОВЕКА
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ВЫЕЗДНЫЕ БРИГАДЫ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, НУЖДАЕМОСТЬ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ, ПРОЦЕССА ЛЕЧЕНИЯ ОЦЕНКА
МЕДИЦИНСКИЕ ПРОГРАММЫ РЕГИОНАЛЬНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ СЛУЖБЫ И РЕСУРСЫ, ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ ПЕРСОНАЛ, МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СИСТЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАЧЕСТВО, ДОСТУПНОСТЬ И ОЦЕНКА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОРГАНИЗАЦИЯ
ОБРАЗОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЕ, ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ
ОБРАЗОВАНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕПОДГОТОВКА
ОБУЧЕНИЕ НА ОСНОВЕ СПОСОБНОСТИ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМ
ОБУЧЕНИЕ ПО СПЕЦИАЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ
ОЦЕНКА ПРОВОДИМОЙ РАБОТЫ
СОПУТСТВУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ
ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

covid-19
активные
антибактериальные
антикоагулянты
болезни
болезнь
больного
больному
больные
большая
ведение
влияние
возраст
возрастные
вопрос
восток
врача
врачебные
вспышки
гликемия
года
групп
дальний
деятельности
доступности
доступность
заболевания
заместительная
здравоохранение
здравоохранения
идентификации
индекс
интеграция
инфекцией
использования
история
исход
качество
квалификации
ключ
команды
комиссии
коморбидность
коморбидные
консилиум
консультативная
контроль
коронавирус
коронавирусные
край
лет
лечения
маршрутизация
медицинская
медицинские
медицинский
медицинских
медицинское
медицинской
медицинском
меры
методы
многопрофильных
необходимости
новая
новые
образование
обслуживания
обучение
опыт
организационная
организация
основе
особенности
осуществление
оценка
пандемия
патологии
патология
пациент
переподготовка
персонал
планирование
планов
повышение
поддержки
полиорганная
помощи
помощь
поражение
почечная
предосторожности
признаки
проблема
проведение
проводимой
программам
программы
пропорционально
профессиональная
профиль
процесса
работа
работы
распределение
регионального
региональные
респираторная
ресурсами
ресурсов
ресурсы
решению
роль
симптомы
системы
слова
служб
службы
случаев
сопровождения
сопутствующие
состав
специалистов
специальным
способности
среднего
старше
статус
статьи
степени
тактика
терапия
территориальные
течения
тяжелая
тяжести
условия
учреждении
учреждений
фоновое
функциональная
хабаровск
хабаровский
характер
хронически
центр
часы
человека
эпидемиологические
эффективность