Дифференциальная диагностика кистозных образований легких

Аннотация:

Клинические задачи :Задача № 3. Диффузные кистозные заболевания легких нередко представляют собой сложные диагностические загадки, ключом к пониманию которых являются особенности строения и локализации кист, наличие поражений других органов и систем, генетической предрасположенности. При принятии решения о морфологической верификации затруднение у клиницистов вызывает выбор метода получения материала. В рамках предложенной задачи предлагается сформулировать предварительный диагноз и оценить потенциал гистологического подтверждения. Ответ на задачу № 3. Туберозный склероз (ТС) является моногенным аутосомно-доминантным заболеванием, характеризуемым мультисистемным поражением с формированием гамартром в головном мозге, коже, почках, сердце и легких. Распространенность ТС составляет приблизительно 1 случай на 6 000. Неблагоприятные исходы заболевания чаще связаны с поражением головного мозга и почек. В 67 % случаев ТС имеет наследственно-семейный характер, в '/ случаев семейного анамнеза нет, развитие заболевания связано с мутациями, возникшими de novo. Развитие ТС опосредовано мутациями в генах TSC1 и TSC2. Ген TSC1 локализован в хромосоме 9q34.13 и ответственен за синтез белка гамартина. TSC2 локализован на хромосоме 16р 13 и ответственен за синтез белка туберина. Гамартин и туберин образуют комплекс, являющийся негативным регулятором сигнального пути механической мишени рапамицина (mTOR). Мутации в генах гамартина и туберина ведут к нарушению регуляции роста и пролиферации клеток, что, в свою очередь, приводит к образованию гамартром. Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — метастазирующее заболевание, характеризуемое инфильтрацией и пролиферацией гладкомышечными клетками неизвестного происхождения паренхимы легких, что приводит к деструкции легочной ткани и формированию кист. Помимо вовлечения легких, наблюдается поражение лимфатической системы и почек с формированием ангиомиолипом. Различаются спорадический ЛАМ (сЛАМ), который наблюдается только у женщин, и ЛАМ, ассоциированный с ТС, который регистрируется и у мужчин, и у женщин. Однако у мужчин с ТС ЛАМ встречается только в 10—38 % случаев, у 80 % женщин с ТС старше 40 лет обнаруживаются кисты в легких. ЛАМ, ассоциированный с ТС, чаще выявляется при мутациях в гене TSC2. Потеря контроля над инвазией и пролиферацией гладкомышечных клеток при ЛАМ связана с нарушением регуляции механической мишени рапамицина — mTOR. Поражение легких при ЛАМ характеризуется кистозной трансформацией; из-за наличия кист у 50—80 % пациентов в течение заболевания наблюдается хотя бы 1 эпизод спонтанного пневмоторакса. Вследствие блокады или разрушения ЛАМ клетками грудного лимфатического протока в 10—30 % случаев возможно развитие хилоторакса. Наиболее частой жалобой пациентов с ЛАМ является одышка, обусловленная кистозной трансформацией легочной ткани, поражение дыхательных путей вследствие инвазии опухолевыми клетками и нарушения эластических свойств паренхимы, наличие хилоторакса. Кроме одышки, возможны боль в груди, кровохарканье, откашливание хилезной мокроты вследствие дренажа в бронхи лимфатических образований. В целом течение ЛАМ, ассоциированного с ТС, не отличается от спонтанного ЛАМ, однако по данным некоторых публикаций, при ЛАМ, ассоциированном с ТС, количество кист в легких несколько меньше. Ключом к диагнозу ЛАМ является обнаружение тонкостенных (0,1—2 мм) кист в паренхиме легкого, Типичные кисты при ЛАМ — округлой формы, распределение — диффузное двухстороннее, размеры -2—30 мм, внутреннее содержимое отсутствует. Несмотря на то, что чувствительность и специфичность наличия типичных кист приближается к 90 %, диагноз ЛАМ не может быть установлен только на основании обнаружения кист. Кисты, обнаруженные по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), могут присутствовать и при ряде других заболеваний, с которыми и проводится дифференциальная диагностика, — недостаточности альфа1-антитрипсина, лангергансоклеточном гистиоцитозе, синдроме Birt—Hogg—Dube, лимфоидной интерстициальной пневмонии, кистозной дегенерации при ревматических заболеваниях. Единичные (до 4) кисты могут быть самостоятельными находками и не свидетельствовать о наличии какого-либо из указанных заболеваний. Во многих случаях диагноз ЛАМ можно подтвердить на основании клинических критериев без проведения биопсии легочной ткани. Обнаружения > 10 типичных кист по данным КТ ОГК у пациентов с установленным диагнозом ТС достаточно для подтверждения диагноза ЛАМ . Также при ТС возможно обнаружение на КТ ОГК мультифокальной микронодулярной гиперплазии пневмоцитов 2-го типа, что проявляется случайно распределенными в легких очагами диаметром 1—8 мм. Данные очаги представляют собой гамартромы, они обычно не малигнизируются и существенно не влияют на самочувствие и прогноз пациентов. Другой причиной обнаружения очагов по данным КТ ОГК при ЛАМ является инвазия и пролиферация гладких мышц в паренхиме и дыхательных путях. Диагноз ТС может быть установлен на основании как генетического исследования, так и в соответствии с клиническими критериями. Критерии для диагностики ТС согласованы в 2012 г. на международной конференции по ТС (см. таблицу) и обновлены в 2021 г. Определенный диагноз ТС устанавливается при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых; возможный ТС — 1 большого или > 2 малых критериев.

Авторы:

Издание: Пульмонология
Год издания: 2023
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2023.-N 1.-С.129-136. Библ. 9 назв.
Просмотров: 22