Контроль ОМС: как клинике работать с новыми формами документов

Аннотация:

Предлагаем инструкцию, что клиникам проверять в новых формах от ТФОМС и какие заполнять по-новому самим*. Руководитель юридического отдела «СОГАЗ» разъяснил, как теперь заполнять претензию и работать по единому плану корректирующих мероприятий. Претензия по результатам экспертизы. Обновили форму претензии, которую клиники направляют в фонд, когда не согласны с результатами контроля СМО (приложение 8 к приказу ФФОМС № 120н). Поручите специалисту юридического отдела проверить, что в претензии указали номер заключения страховой компании, номер полиса застрахованного лица, сумму финансовых санкций и сумму санкций, которую считаете необоснованной. Проверьте, чтобы в новой форме отметили Ф. И. О. эксперта и его номер в едином реестре, если эксперт проводил ЭКМП. Если некорректно заполнить новую форму, то фонд ОМС вправе ее не принять. Проинформируйте юридический отдел, что претензию можно направить не только в территориальный, но и в федеральный фонд ОМС. Поручите проверить перечень документов, которые прилагают к претензии. К обязательным документам добавили: обоснование претензии и перечень вопросов, которые формулирует медорганизация по результатам изучения заключений экспертов. Ранее единственным обязательным приложением к претензии были материалы ВКК и безопасности меддеятельности, его требуют и сейчас (приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36). Форму претензии по результатам экспертизы смотрите в приложении 1, новое выделили цветом. План мероприятий по устранению нарушений. Проинформируйте заместителя, что ФФОМС представил форму плана мероприятий по устранению выявленных нарушений в медорганизации по результатам заключе-: ния ЭКМП (проект приказа ФФОМС). Такой план после экспертизы обязаны будут составлять все медорганизации, которые работают в системе ОМС. План подпишет руководитель медорганизации или заместитель, уполномоченный приказом или доверенностью. В плане будут указывать описание нарушений, рекомендации эксперта, мероприятия по устранению и сроки, а также ответственного работника медорганизации. Необходимо указать только Ф. И. О. работника, должность необязательна. Проинформируйте заместителя, что форму будут заполнять по каждой экспертизе с учетом всех нарушений. Если клиника согласна с заключением экспертизы, план формируют в течение 30 дней со дня ее завершения или через 6 месяцев после оказания медпомощи. Форму из проекта приказа смотрите в приложении 2. Уведомление о проведении экспертизы. Теперь получите уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи по унифицированной форме (приложение 9 к приказу ФФОМС № 120н). Раньше форму не устанавливали.

Авторы:

Издание: Здравоохранение
Год издания: 2023
Объем: 8с.
Дополнительная информация: 2023.-N 1.-С.66-73. Библ. 0 назв.
Просмотров: 15