Применение тактики SNOM (selective nonoperative management) у пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости

Аннотация:

В статье представлены обобщение и краткое изложение накопленного мирового опыта по лечению пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости. Показан постепенный переход от концепции «обязательных лапаротомий» к дифференцированному подходу и активно-выжидательной тактике в случаях, когда это целесообразно. Неудовлетворенность результатами лечения гемодинамически стабильных пациентов с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости, которым выполняются «напрасные» оперативные вмешательства как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа, заставляет пересматривать стандарты лечения данной категории пациентов. Первые упоминания о возможности консервативного лечения пациентов при условии стабильной гемодинамики и отсутствии признаков повреждений внутренних органов встречаются в публикациях начиная с 1960 г. Так называемая тактика SNOM (selective non-operative management — селективное безоперативное ведение пациентов с травмой живота), т.е. подразумевающая активно-выжидательные действия, была предложена еше во время Второй мировой войны, а в 1960-х годах ее пытались применять в хирургии мирного времени. Впервые о преимуществах SNOM перед рутинной обязательной лапаротомией говорится в крупном исследовании F. Nance исоавт. Первое рандомизированное исследование, сравнивающее две тактики: обязательную лапаротомию и лапаротомию, применяющуюся избирательно, появилось в 1996 г. Более того, консервативное лечение гемодинамически стабильных пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, даже при инструментально подтвержденных ранениях печени и селезенки без перитонеальных симптомов и признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, несколько десятилетий как стало предпочтительным. По данным D. Demetriades и соавт. (2006), из 58 пациентов с травмами печени Grade I—II по AAST (Американская ассоциация хирургии травмы) 19 (32,8%) не нуждались в проведении оперативного вмешательства. Среди пострадавших с травмами Grade III—IV по AAST из 51 пациента было 12(23,5%) не требовавших операции. Все они были пролечены консервативно по протоколу SNOM без осложнений. А.А. Панкратов и соавт. (2015) также отметили возможность консервативного ведения данной категории пациентов. Поданным R. Spijkerman и соавт. (2017), из 118 пациентов с ранениями селезенки Grade I—11 по AAST 22 (18,6%) велись по протоколу SNOM, у 18 из них осложнений и перехода на инвазивные оперативные вмешательства не было. В среднем, по данным разных авторов, от 49 до 76% пациентов, поступающих в стационары с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости, находятся в состоянии алкогольного опьянения. В ряде зарубежных статей наличие алкогольного или наркотического опьянения автоматически становилось показанием к лапароскопии/лапаротомии. Наиболее частой сопутствующей травмой при ранениях живота является черепно-мозговая травма (ЧМТ). В зарубежной литературе чаще всего — это противопоказание к ведению пациента по протоколу SNOM. Большинство зарубежных публикаций содержит анализ эффективности лечения по протоколу SNOM у пациентов с изолированными ранениями живота. Возможность применения SNOM при множественных ранениях рассматривается лишь в некоторых публикациях. Выводы авторов: тактика избирательно применима и лишь при добавлении к основным исследованиям компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

Авторы:

Издание: Хирургия
Год издания: 2023
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2023.-N 6.-С.96-102. Библ. 59 назв.
Просмотров: 14