Страховая оштрафовала за отступление от клинреков. Контраргументы, чтобы убедить ТФОМС занять позицию клиники

Аннотация:

Директор ТФОМС на примерах объяснила, что страховая может посчитать нарушением клинреков. Предложила аргументы для претензии, которые мотивируют фонд занять позицию медорганизации, даже если отклонились от рекомендаций с максимальным уровнем убедительности. Образцы удачных формулировок прилагаются. Пациентку в коме третьей степени интубировала бригада скорой и доставила в приемное отделение больницы. Женщину осмотрели реаниматолог и невролог, поставили предварительный диагноз — ОНМК. Перевели в ОАР, где немедленно начали реанимационные мероприятия из протокола неотложной помощи для восстановления витальных функций. Мероприятия не дали эффекта, через полчаса зафиксировали биологическую смерть. Страховая уменьшила финансирование случая на 40 процентов и выписала штраф — на 30 процентов. Суть претензий СМО. В приемном не провели все диагностические исследования, нужные для дальнейшего лечения и диагностики (код нарушения 3.2.2). Это требования рекомендаций по ишемическому инсульту (Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», утв. Минздравом 01.09.2021). Во-первых, не определили уровень тромбоцитов в крови в течение 20 минут с момента поступления. Во-вторых, в этот же срок не проверили кровь на МНО и АЧТВ. В-третьих, в течение 40 минут не сделали КТ головного мозга. У всех трех уровень убедительности А, достоверности. Это указывает на обязательность исполнения. Как клиника обосновала отступление. В претензии клиника сделала упор на приоритет в спасении жизни пациента. Указали, что диагностические исследования и КТ головного мозга провести планировали, но поскольку пациентка поступила в состоянии клинической смерти, сразу начали реанимацию. Потом сделать исследования не успели. Фрагмент претензии с обоснованием - в приложении.

Авторы:

Издание: Здравоохранение
Год издания: 2023
Объем: 10с.
Дополнительная информация: 2023.-N 12.-С.100-109. Библ. 0 назв.
Просмотров: 6