Эффективность ритуксимаба в терапии системного ювенильного идиопатического артрита

Аннотация:

Системный ювенильный идиопатический артрит (син.: юношеский артрит с системным началом; далее - сЮИА) - один из наиболее тяжело протекающих вариантов юношеского артрита, при котором в начале заболевания часто на первый план выступает не поражение суставов, а системные проявления, такие как лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия и серозиты. Ингибиторы фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), с успехом применяющиеся в терапии ЮИА без системных проявлений, не эффективны у большинства пациентов с сЮИА. Так, по данным регистра BIKER (Германия), ремиссия зарегистрирована у 36% пациентов с сЮИА, лечившихся ингибиторами ФНО-а. Согласно клиническим рекомендациям, генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) первой линии при сЮИА являются моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6 (тоцилизумаб) или к интерлейкину-1бета (канакинумаб). Высокий эффект применения тоцилизумаба и канакинумаба у детей с сЮИА доказан в клинических исследованиях и реальной клинической практике, однако у 15-30% пациентов развивается их первичная или вторичная неэффективность, что делает актуальным рассмотрение другой терапевтической опции для этой категории больных, которой может стать ритуксимаб - химерное моноклональное антитело к CD20+ В-лимфоцитам. Цель. Оценить эффективность химерного моноклонального антитела к CD20+ В-лимфоцитам (ритуксимаб) в терапии системного ювенильного идиопатического артрита. Проведено ретроспективное когортное исследование медицинской документации 69 пациентов с сЮИА в возрасте от 2 до 17 лет (8,4 (IQR 5,2-13,3) года), лечившихся ритуксимабом (76 случаев назначения). Длительность болезни составила 3,3 (IQR 1,74-7,25) года. Все пациенты до назначения ритуксимаба получали глюкокортикостероиды (ГКС), болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМПРП), 33/69 (48%) - ГИБП с другим механизмом действия. У всех пациентов зарегистрирована неэффективность ГКС, БМПРП и ГИБП. Ритуксимаб вводили внутривенно капельно в дозе 375 мг/м2 площади поверхности тела путем 4 еженедельных введений (в 62/76 (82%) случаев) или 2 введений по 1000 мг с интервалом в 2 нед. (в 11/76 (14%) случаев). В 1 случае ритуксимаб вводился однократно в дозе 375 мг/м2 в связи с развитием острой кишечной инфекции после 1 введения, повторный курс проведен через 3 мес.; в 2 случаях ритуксимаб вводился в дозе 375 мг/м2 в течение 3 последовательных недель в связи с развитием инфекционных осложнений (ОРВИ и пневмонии). Необходимость повторного курса и его объем определяли в зависимости от активности заболевания, числа В-лимфоцитов, наличия инфекционных осложнений. Среднее число курсов на 1 пациента составило 3 (IQR 1—4). Эффективность ритуксимаба оценивали через 1, 3, 6, 12 мес. от первого введения, далее через каждые 6 мес. до отмены препарата, переключения на другой ГИБП или достижения пациентом возраста 18 лет. Через 1, 3, 6 мес. эффективность оценивалась, соответственно, у 67 пациентов (74 случая), 66 пациентов (73 случая), 63 пациентов (68 случаев), через 12 мес. - у 53 пациентов (54 случая), через 24, 36 и 48 мес. - у 44/44, 31/31, 22/22 пациентов/случаев соответственно. Максимальная длительность наблюдения составила 165 мес. (13,75 года) с момента первого введения ритуксимаба. Эффективность оценивалась по критериям Американского колледжа ревматологов для педиатрических пациентов (АКРпеди30/50/70/90). В качестве критериев достижения стадии неактивной болезни использовались значение индекса JADAS71 <1 и критерии неактивной болезни/ремиссии С.Wallace. Целевые точки - достижение 50%-го улучшения по критериям АКРпеди через 3 мес. и стадии неактивной болезни по критериям С.Wallace через 6 мес. В результате достоверное снижение активности сЮИА (числа системных проявлений, суставов с активным артритом, индекса активности болезни JADAS71, числа лейкоцитов, тромбоцитов крови, сывороточной концентрации С-реактивного белка, показателя скорости оседания эритроцитов) зарегистрировано уже через 1 мес. после первого введения ритуксимаба. Через 3 мес. улучшение по критериям АКРпеди30/50/70/90 зарегистрировано в 84/73/48/29% случаев, через 6 и 12 мес. - в 78/70/49/32% и 80/69/54/32% случаев, через 24, 36 и 48 мес. - в 77/77/66/48%, 87/84/68/52% и 86/86/82/68% случаев соответственно. Стадия неактивной болезни по критериям C.Wallace через 6 мес. зарегистрирована в 43%, через 12 мес. - в 39%, через 24 мес. - в 59%, через 36 и 48 мес. - в 52 и 77% случаев соответственно. За время наблюдения (48 мес.) стадия неактивной болезни / ремиссия по критериям C.Wallace достигнута у 41/69 пациентов (59%), ремиссия - у 36/69 (52%) (76 случаев, 47%). Медиана длительности ремиссии у этих пациентов (n = 36) составила 19,5 (IQR 7 - 26,5) [1,5-158] мес. В течение 48 мес. пероральные ГКС отменили в 15/49 (45,6%) случаев. Остальным пациентам суточная доза пероральных ГКС снижена до минимальных значений с 0,39 мг/кг/сутки (IQR 0,26-0,79) до 0,09 мг/кг/сутки (IQR 0,07-0,14). ГКС для перорального приема de novo назначены в 4 случаях. В течение 12 мес. пульс-терапия ГКС, которая проводилась до начала терапии ритуксимабом, прекращена в 26/29 (98%) случаев. Заключение. Применение ритуксимаба у пациентов с сЮИА, не ответивших на предшествующую терапию другими ГИБП, показало достаточно высокую эффективность: улучшение суставного статуса, купирование системных проявлений, снижение лабораторной активности заболевания; позволило уменьшить дозу ГКС для перорального приема, что снижает вероятность развития побочных эффектов. В настоящее время, несмотря на наличие других ГИБП, ритуксимаб, безусловно, является возможной опцией лечения юношеского артрита с системным началом, резистентного к иной биологической терапии.

Авторы:

Издание: Вопросы практической педиатрии
Год издания: 2023
Объем: 18с.
Дополнительная информация: 2023.-N 6.-С.27-44. Библ. 28 назв.
Просмотров: 8