Полный текст
С.А. Богачевская1, А.Н. Богачевский2, Н.А. Капитоненко
Система маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на Дальнем Востоке России на современном этапе развития
1Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Хабаровск
2Сахалинская областная клиническая больница, Южно-Сахалинск
3Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Контактная информация: Богачевская Светлана Анатольевна, e-mail: bogachevskayasa@gmail.com
Резюме:
Несмотря на то, что распределение пациентов по основным нозологическим формам сердечно-сосудистой патологии внутри субъектов утверждено региональными программами и динамично совершенствуется, а потоки движения пациентов в целом отлажены, в межуровневом взаимодействии лечебно-профилактических учреждений различных субъектов возникают новые проблемы на фоне нерешенных старых, что не способствует повышению качества медицинской помощи в Дальневосточном регионе.
Ключевые слова:
маршрутизация пациентов, межуровневое взаимодействие, дефекты направления пациентов, высокотехнологичная медицинская помощь
S.A. Bogachevskaya 1, A.N. Bogachevsky 2, N.A. Kapitonenko 3
Current stage of development of routing system for cardiovascular patients in the Russian Far East
1Federal Center for Cardiovascular Surgery, Khabarovsk
2Sakhalin Regional Clinical Hospital, Yuzhno-Sakhalinsk
3Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary:
Despite the fact that the distribution of patients by the main nosological forms of cardiovascular pathology within the subjects is approved by regional programmes and is dynamically improving, and the flows of patient movement are generally well established, new problems arise in the interlevel interaction between medical and preventive institutions of different subjects against the background of unresolved old ones, which does not contribute to the improvement of the quality of medical care in the Far Eastern region.
Key words:
patient routing, inter-level interaction, patient referral defects, high-tech medical care
Введение
В годы существования централизованной системы управления медицинской отраслью потоки движения пациентов были строго регламентированы, что, с одной стороны, приводило к ограничениям в возможности выбора медицинской организации, с другой, позволяло минимизировать сложности, связанные с направлениями пациентов для оказания медицинской помощи как в вышестоящие, так и в нижестоящие медицинские учреждения. С началом формирования новой системы взаимодействий, продолжающейся по настоящее время, пациенты получили больше возможностей в оказании качественной медицинской помощи. В то же время при необходимости направления в учреждения, расположенные в другом субъекте или регионе страны, специалисты учреждений (прежде всего, районных) сталкиваются организационными проблемами и отсутствием должной обратной связи с учреждениями регионального и федерального уровня.
Результаты и обсуждение
Одной из основных задач федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" озвучена "актуализация и совершенствование схем маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями" [11].
В настоящее время медицинские учреждения федерального уровня (федеральные центры, национальные медицинские исследовательские центры) прилагают значительные усилия для облегчения процесса направления к ним пациентов: разрабатываются схемы, чек-листы, уведомления, выездные и on-line консультации и т.д. Несмотря на предпринимаемые усилия по выстраиванию взаимодействий между различными регионами, выявляется определенное количество дефектов направления, обусловленных вышеописанными причинами, а также недостаточной доступности консультативно-диагностической помощи населению, ограниченной мощностью диагностической службы (лучевой, функциональной, лабораторной), а также большой загруженности и недостаточной квалификации специалистов первичного звена, в частности, в отношении высокотехнологичных методов лечения сердечно-сосудистой патологии.
При этом информированность населения Дальневосточного региона о возможности ими получения высокотехнологичной медицинской помощи в разделе сердечно-сосудистой патологии достигает 42% (данные социологического исследования) [1]. Недостаточный уровень подготовки специалистов в регионах в профессиональных и организационных вопросах определяет значительное количество дефектов направления пациентов на лечение в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) [12].
Кроме того, низкая заинтересованность руководителей региональных органов управления здравоохранением в отборе и направлении больных на высокотехнологичную медицинскую помощь негативно отражается на формировании потоков пациентов в центры высоких технологий. Распространение организационной информации ограничивается обычно уровнем региональных учреждений, районные амбулатории стационары находятся актуальную в данном отношении информацию просто не получают.
Основными проблемами маршрутных движений пациентов стали затруднения организации процесса непосредственно внутри тех или иных медицинских учреждений, при взаимодействиях между учреждениями различного уровня, отказы в оплате (полностью или частично) диагностики и/или лечения фондом обязательного медицинского образования в случаях отсутствия прикрепления пациента к медицинской организации на территории соответствующего субъекта РФ [4].
Если при направлении пациентов из головных региональных учреждений в федеральные в большинстве случаев проблем не возникает, то при направлении "через уровень" из центральных районных больниц и учреждений амбулаторного звена в федеральные центры возникают сложности, обусловленные отсутствием актуальной информации по чек-листам обследований, принципом формулировки диагнозов, пробелами в знаниях специалистов сердечно-сосудистой патологии и способов ее лечения. Зачастую это сложные пациенты, промежуточную госпитализацию которых в центральные региональные медицинские учреждения специалисты считают необоснованной и рекомендуют оформление документов на госпитализацию в федеральные учреждения в условиях поликлиник или центральных районных больниц. Медицинские специалисты в силу отсутствия сведений о необходимых объемах обследований и тактике ведения пациентов по узким профилям затрудняются в формировании полного выписного эпикриза. В районных учреждениях, как правило, отсутствуют четкие представления о существующих схемах маршрутизации и формах необходимых нормативных документов.
Несмотря на все более развивающуюся стране и ее Дальневосточном регионе цифровизацию здравоохранения [3,10], цели Национальной программы социально-экономического развития Дальнего Востока на период до 2024 года и на перспективу до 2035 года в направлении полного охвата Дальневосточного федерального округа сетью высокоскоростного интернета еще не достигнуты [8]. Отмечаются сложности при связи между специалистами учреждений макрорегиона и организационного характера. Во многих структурных подразделениях для выяснения интересующих вопросов и согласования этапов госпитализации лечащему врачу необходимо лично связаться с руководителем подразделения или главным внештатным специалистом, в связи с чем в неразрешенных ситуациях формируются дефекты направления, затягиваются сроки госпитализации, пациенты многократно пересдают одни и те же анализы, затрачиваются ресурсы здравоохранения. В итоге все больше пациентов в случае направлении на оказание высокотехнологической медицинской помощи вынуждены проходить обследования, предусмотренные территориальной программой государственных гарантий, в платном порядке [9].
До начала периода активной работы выездных бригад Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) с целью отбора пациентов на оказание высокотехнологической медицинской помощи, целенаправленных консультаций специалистов по профессиональным и организационным вопросам среди общего числа принятых в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии направлений пациентов было выявлено 18,7% дефектов (Рис.1). В годы наиболее активного функционирования выездных бригад доля дефектов направления снизилась до рекордных значений (5,1-4,8%) [12].
Рис. 1. Динамика выявления дефектов при направлении пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) за 5 лет наблюдения.
При направлении пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) наиболее высокая частота выявленных дефектов при поступлении пациентов в приемное отделение Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии регистрировалась из Магаданской области (23,5 на 100 направленных из региона на лечение), наиболее низкая по макрорегиону - из Сахалинской области (2,5 на 100 направленных на лечение). При включении специалистов выездных бригад Федерального центра в работу по информированию об организации маршрутных потоков пациентов в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск) наиболее выраженное снижение количества дефектов (более, чем в 6 раз) также наблюдалось в Сахалинской области (с 139 до 22 на 1000 направленных).
Среди субъектов Дальневосточного федерального округа территория Сахалинской области является "флагманом" по внедрению новых организационных решений и коммуникаций. Например, одним из нововведений в рамках цифровизации здравоохранения стало частичное "стирание" участкового территориального принципа: при перегруженности одного участка в силу различных причин функции участкового может взять на себя любой терапевт другой поликлиники, получив сведения о пациенте через единую информационную сеть [2].
По основным профилям (кардиология, неврология, травматология) в области проводятся ежедневные врачебные конференции в режиме видеосвязи, на которых обсуждаются переводы пациентов, нуждающихся в госпитализации как в учреждения более высокого уровня, так и обратно на "долечивание", данные выписанных пациентов, перенесших острые сосудистые события, передаются в участковые поликлиники для последующего диспансерного наблюдения. От качества ведения пациентов на каждом этапе оказания медицинской помощи (от профилактики до реабилитационных мероприятий) в итоге будет зависеть результат лечения в целом.
В последнее время все чаще отмечаются случаи отказов территориальных органов обязательного медицинского страхования в оплате случаев медицинской помощи, оказанных в специализированных медицинских учреждениях за пределами региона. Чаще всего такие отказы обосновываются формальными причинами, такими как отсутствие направления на лечение, выданного непосредственно лечащим врачом поликлиники, к которой прикреплен пациент.
Еще одна причина, сдерживающая развитие межрегиональных потоков пациентов - это сложности в транспортировке пациента на долечивание или реабилитацию при развитии осложнений или сложного реабилитационного периода, обусловленного, например, тяжестью перенесенного хирургического вмешательства. Транспортировка таких пациентов наиболее часто осуществляется силами родственников, и единого механизма решения в такой ситуации в настоящее время не выработано.
Для преодоления изложенных проблем наибольшие усилия предпринимаются, как правило, самими центрами, оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь. Прежде всего, формируются рассылки и подробными описаниями основных деталей подготовки пациентов перед госпитализацией. Данные документы целесообразно доводить не только до главных внештатных специалистов и министерств, но и до руководителей и специалистов по клинико-экспертной работе городских медицинских учреждений.
Формально медицинская организация, направляющая пациента на лечение в другую клинику, не несет ответственность за качество предоперационной подготовки пациента. В этой связи рациональным выглядит организация на догоспитальном этапе преемственного контроля полноты обследования пациентов, направляемых для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, с организацией системы "обратной связи" между специалистами федерального уровня (организационно-методический отдел, приемное отделение) и специалистами учреждений Дальневосточного федерального округа как регионального, так и районного уровня.
Работа выездных бригад федеральных центров, направленная не только на отбор пациентов, но и проводимая комплексно в клинической, образовательной и организационной сфере, позволяет более эффективно донести методическую информацию до специалистов медицинских учреждений и повысить доступность и качество оказываемой медицинской помощи населению.
Своевременная грамотная цифровая трансформация здравоохранения в сочетании с традиционными (очными) методами взаимодействия, а также ответственное отношение руководителей учреждений к проблеме обследования и подготовки пациента на последующие этапы оказания медицинской помощи обеспечит повышение уровня профессиональной подготовки, межуровневого взаимодействия и, как следствие, качества и доступности медицинской помощи.
Заключение
В сфере выстраивания рационального функционирования и взаимодействия учреждений здравоохранения МЗ РФ предпринимаются различные усилия специалистов здравоохранения и IT-сферы: разработка детальных наглядных схем маршрутизации, проведение телемедицинских конференций, оказание удаленной консультативной помощи, а также сбора сведений о ресурсах медицинских организаций в рамках стратегического развития в области цифровой трансформации здравоохранения (о структурных подразделениях организаций, штатном расписании, материальном оснащении, лицензии на медицинскую деятельность и т.д.) [10, 6,7,10,11]. Однако, в процессе реализации нововведений неизменно возникают проблемы и сложности, препятствующие внедрению инновационных подходов и приводящие ухудшению качества оказания медицинской помощи.
На современном этапе развития здравоохранения для обеспечения качественной и своевременной медицинской помощью необходимо формировать новые устойчивые взаимодействия на основе уже сформированных потоков и схем маршрутизации. В рамках цифровизации здравоохранения должна структурироваться и межведомственная информация о пролеченных пациентах и пациентах под диспансерным наблюдением. Несмотря на то, что в планах МЗ РФ значилось создание платформы клинических сервисов в 2023 году, которая уже включала бы в себя регистры пациентов по отдельным нозологиям и сервисы проверки соответствия медицинской помощи клиническим рекомендациям, размещенным на сайте МЗ РФ, к настоящему времени функционируют только разрозненные системы информации данных пациентов в отдельных медицинских учреждениях или, в лучшем случае, субъектах Дальнего Востока России [7]. Введение системы клинических рекомендаций в обязательные к исполнению и, соответственно, оценка соблюдения соответствия оказанной медицинской помощи клиническим рекомендациям отложена на 2025 год. Здесь же отдельной проблемой стоит вопрос защиты персональной информации о пациентах.
Список литературы
1. Список литературы:
2. Богачевский, А.Н. Оценка качества оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Дальневосточном федеральном округе [Электронный ресурс] / А.Н. Богачевский, С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь // Соц. Аспекты здоровья населения. 2016. Т. 50, № 4. С. 2. - Режим доступа: WWW. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/761/27/lang,ru//.
3. Дальний Восток будущего. Территориальное планирование в системе здравоохранения, доклад заместителя председателя Правительства Сахалинской области Владимира Ющука на сессии в рамках ВЭФ 2023 12.09.2023. - Режим доступа: WWW. URL: https://forumvostok.ru/programme/business-programme/?search#99835
4. Демографическая характеристика Дальневосточного федерального округа. Дайджест. Москва: ФАНУ "Востокгосплан", 2023. 48 с.
5. Каракулина Е. В. Министерство здравоохранения Российской Федерации - контрольные точки федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", доклад на селекторном совещании, 2019. - Режим доступа: WWW. URL: https://static-0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/044/537/original/Каракулина_Е.В._селектор_май.pdf?1557222219
6. О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, постановление от 30 декабря 2022 года N 735-пр (с изменениями на 4 декабря 2023 года). - Режим доступа: WWW. URL: https://docs.cntd.ru/document/406418524
7. Об итогах работы министерства здравоохранения Российской Федерации в 2022 году и задачах на 2023 год. Москва, 2023. 242 с.
8. Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640. - Режим доступа: WWW. URL: https://minzdrav.gov.ru/ministry/programms/health/info
9. Об утверждении национальной программы социально-экономического развития Дальнего Востока на период до 2024 года и на перспективу до 2035 года, распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 сентября 2020 г. № 2464-р - Режим доступа: WWW. URL: http://static.government.ru/media/files/NAlSPJ8QMRZUPd9LIMWJoeVhn1l6eGqD.pdf
10. Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 930н. - Режим доступа: WWW. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70745110/
11. Об утверждении стратегического направления в области цифровой трансформации здравоохранения. Распоряжение Правительства РФ от 29 декабря 2021 г. № 3980-р. WWW. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/403236631/
12. Паспорт федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", 255 с. - Режим доступа: WWW. URL: FP_Bor'ba_s_serdechno-sosudistymi_zabolevaniyami.pdf
13. Проблемы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при подготовке пациентов на оперативное лечение по профилю "сердечно- сосудистая хирургия" / С.А. Богачевская, И.В. Пчелина, С.А. Скопецкая [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. 2016. № 1. С. 101-105.
Несмотря на то, что распределение пациентов по основным нозологическим формам сердечно-сосудистой патологии внутри субъектов утверждено региональными программами и динамично совершенствуется, а потоки движения пациентов в целом отлажены, в межуровневом взаимодействии лечебно-профилактических учреждений различных субъектов возникают новые проблемы на фоне нерешенных старых, что не способствует повышению качества медицинской помощи в Дальневосточном регионе.
Добавить в коллекцию