Актуальные аспекты ведения пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией

Аннотация:

Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (иЛАГ) — это быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся увеличением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) из-за патологических процессов в сосудистой стенке, что приводит к обструктивному ремоделированию мелких легочных артерий (ЛА) и артериол. иЛАГ составляет небольшую долю в структуре легочной гипертензии (ЛГ), медиана выживаемости пациентов с иЛАГ до начала специфического лечения составляет 2,8 года. Время от появления симптомов до постановки окончательного диагноза — 2—3 года. В основе развития ЛАГ лежат структурные изменения артерий и артериол малого круга кровообращения, которые проявляются гиперплазией интимы, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток средней оболочки сосудов, утолщением адвентиции с формированием периваскулярных воспалительных инфильтратов, а на более поздних стадиях — фиброзными изменениями. Устойчивый к апоптозу фенотип эндотелиальных клеток, характерный для ЛАГ, способствует возникновению плексогенной артериопатии, приводящей к субтотальной облитерации просвета сосуда, увеличению ЛСС и, в конечном итоге, гемодинамической нагрузке на правый желудочек (ПЖ). Формирование онкоподобного, пролиферативного фенотипа клеток сосудистой стенки связывают с нарушением митохондриального дыхания и усилением энергетической зависимости от аэробного гликолиза, что приводит к патологической активации факторов транскрипции. Вторая гипотеза развития ЛАГ, получившая название «дегенеративной», связана с повреждением эндотелия, нарушением процессов репарации и ангиогенеза, приводящих к уменьшению плотности сосудов микроциркуляторного русла. Независимо от исходного механизма, ключевым звеном в патогенезе ЛГ по-прежнему остается эндотелиальная дисфункция со снижением синтеза основных вазодилатирующих (монооксида азота — NO, простациклина) и гиперпродукцией вазоконстрикторных субстанций (эндотелин-1, тромбоксан А2, серотонин), формированием протромботических условий, развитием воспалительных реакций в сосудистой стенке как за счет утраты эндотелием антиадгезионных свойств, так и вследствие нарушений врожденного и адаптивного иммунитета. Функциональное состояние ПЖ — основной лимитирующий фактор, определяющий прогноз пациентов с ЛГ и напрямую зависящий от степени фиброзных изменений сосудов малого круга кровообращения и миокарда. Развитие ЛАГ опосредуется взаимодействием генетических, эпигенетических факторов и факторов окружающей среды. Показано, что у пациентов с семейной формой ЛАГ мутации в гене BMPR2, относящемся к семейству трансформирующего ростового фактора и регулирующем процессы клеточной пролиферации, выявляются в 75% случаев, тогда как у пациентов со спорадическими вариантами иЛАГ — только в 25%. Кроме того, у пациентов с ЛАГ, имеющих анамнез, в том числе семейный, геморрагических телеангиоэктазий, выявляются мутации генов, кодирующих активин-рецептор-подобную киназу-1, эндоглин и белки семейства трансформирующего ростового фактора (BMPR1B, SMAD9). Проведение полногеномного сиквенса у пациентов с ЛАГ выявило дополнительные, более редкие мутации в генах, кодирующих кавеолин-1 и калиевые каналы (KCNK3). Наряду с генетическими детерминантами в развитии ЛАГ активное участие принимают три основных эпигенетических механизма: метилирование ДНК, модификации гистонов и микроРНК. Рассматривается клинический случай молодой пациентки с идиопатической легочной артериальной гипертензией (иЛАГ), показывающий важность своевременной эскалации и модификации тактики лечения после каждой оценки функционального состояния. Основной целью терапии ЛАГ является поддержание профиля низкого риска. Современные подходы к терапии ЛАГ основаны на регулярной комплексной оценке риска летальности и прогрессирования заболевания с целью проведения своевременной эскалации. Раннее назначение двойной/ тройной комбинированной терапии является залогом улучшения прогноза у пациентов с ЛАГ. Особенно важно рассматривать выбор в пользу препарата с доказанным влиянием на долгосрочный прогноз, что позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ЛАГ.

Авторы:

Издание: Врач
Год издания: 2024
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2024.-N 9.-С.44-48. Библ. 16 назв.
Просмотров: 2