Хирургическая тактика при прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца в сочетании с посттравматической артериовенозной фистулой и двусторонним стенозом внутренней сонной артерии

Аннотация:

Артериовенозная фистула (АВФ) - это патологическое сообщение между артерией и веной любой локализации. АВФ бывают приобретенными и врожденными. Приобретенные подразделяются на созданные хирургическим путем и посттравматические. На современном этапе важно отметить факт того, что до 11% всех постпункционных осложнений при проведении эндоваскулярных вмешательств приводит к формированию АВФ. Наиболее частыми причинами возникновения посттравматических АВФ становятся ранения сосудов. Впервые дилатацию приводящей артерии при АВФ описал W. Hunter (1757). Он полагал, что таким образом артерия адаптируется к увеличению потока артериальной крови. Наибольший опыт лечения ранений сосудов был получен в годы Великой Отечественной войны. Именно тогда обратили внимание на значительные структурные изменения стенок сосудов, в бассейне которых формировалось патологическое артериовенозное соустье. Приводящая артерия проксимальнее соустья расширяется и удлиняется, а стенка ее истончается. Дистальнее фистулы происходит сужение артерии. При микроскопическом исследовании было подтверждено наличие атрофических изменений стенки артерии как проксимальнее, так и дистальнее фистулы. Клиническая картина у пациентов с АВФ различна. Если полностью бессимптомные и случайно выявленные АВФ жизни угрожают мало, то длительно существующие и проксимально расположенные фистулы зачастую ведут к формированию выраженной полиорганной недостаточности. Длительно существующие АВФ сопровождаются появлением и неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, которая чаще развивается по малому кругу кровообращения (50%), ренинзависимой гипертензией (40%), проксимальной артериомегалией, выраженной венозной недостаточностью и прогрессирующей ишемией органа, расположенного дистальнее АВФ. От полученной травмы до появления значимой симптоматики может пройти несколько месяцев. Это напрямую зависит от диаметра фистулы, близости ее расположения к сердцу и компенсаторных возможностей организма. Одним из важных проявлений декомпенсации сердечной деятельности при имеющейся АВФ является положительный симптом Добровольской-Николадони-Бранхама - рефлекторная брадикардия при компрессии артерии проксимальнее АВФ. Патофизиологический механизм формируется за счет прямого сброса артериальной крови в венозную систему, что ведет к резкому снижению периферического сопротивления. Для поддержания системного артериального давления постепенно увеличивается общий объем циркулирующей крови, что становится причиной перегрузки сердечной мышцы с исходом в сердечную недостаточность. Особенно опасной становится ситуация, когда перегрузка правых отделов сердца при посттравматической АВФ формируется у пациента на фоне имеющейся хронической сердечной недостаточности с выраженным атеросклеротическим поражением коронарного и каротидного бассейнов. Возникает проблема, как минимизировать осложнения и выработать правильную этапность хирургического лечения. Представлено клиническое наблюдение успешного многоэтапного хирургического лечения пациента с выраженной сердечной недостаточностью, которая усугублялась длительно существующей посттравматической артериовенозной фистулой плечевой артерии. При обследовании у пациента было выявлено значимое стенотическое поражение обеих сонных артерий. Данное сочетание патологических факторов у одного пациента потребовало мультидисциплинарного обсуждения тактики хирургического лечения.

Авторы:

Издание: Ангиология и сосудистая хирургия
Год издания: 2025
Объем: 7с.
Дополнительная информация: 2025.-N 4.-С.144-150. Библ. 10 назв.
Просмотров: 5