Страница: / 97 Копирование текста (требуется авторизация)

Проблема глаукомы по праву считается одной из приоритетных в офтальмологии, прежде всего, в силу своей большой медико-социальной значимости. Это связано с высокой частотой глаукомы в структуре болезней органа зрения, частой инвалидизацией пациентов, с... В структуре глауком приоритетное место занимает первичная открытоугольная глаукома. На её долю, по оценкам разных авторов, приходится от 75 до 90 % всех случаев глаукомы. Это тяжелое глазное заболевание и ведущая глобальная причина слепоты и потери тр... Первичная открытоугольная глаукома - хроническая прогрессирующая оптиконейропатия, характеризующаяся морфологическими изменениями головки зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. 3.1. Распространенность первичной открытоугольной глаукомы в мире, в Российской Федерации Практически 95 % информации об окружающем мире человек получает через зрительные функции, даже незначительное снижение зрения может оказывать существенное негативное влияние на качество его жизни. ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт выявления диагноза глаукомы обусловлен пожизненной диспансеризацией и ожиданием лечения этой группы заболеваний, выявлением психологического давления на сознание и изменением пр... 2) хориоидальный (преламинарная зона). На этом уровне формируются пучки нервных волокон, заключенные в астроглиальном футляре и глиальные перекладины между пучками; увеличивается объем астроцитов до 20-25 %; 3) склеральный (ламинарный) отдел. Здесь к нервным волокнам и астроглии добавляется решетчатая пластинка склеры. Это часть фиброзной капсулы глаза, через которую выходят наружу пучки аксонов. Она является соединительной тканью; 4) ретроламинарный - все нервные волокна одеваются в миелиновые волокна, а зрительный нерв - в мозговые. Склеральный и ретроламинарный отделы - в склерохориоидальном канале. Это уже сформированный зрительный нерв, путь которого направлен далее, к хиаз... Ретинальный отдел ДЗН кровоснабжается из центральной артерии сетчатки (рис. 1). / Рис. 1. Кровообращение диска зрительного нерва из глазничной артерии. Три отдела ДЗН (схема): 1 - ретинальный; 2 - хориоидальный; 3 - склеральный; 4 - ретроламинарная часть; 5 - центральная артерия сетчатки; 6 - задняя короткая ресничная артерия Преламинарная часть - из задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА), из хориокапилляров. Решетчатая пластинка и преламинарная часть - из задних коротких ресничных артерий и артериол перипапиллярной хориоидеи. Ретроламинарный отдел кровоснабжается также из возвратных ветвей ЗКЦА, идущих от внутриглазной части ДЗН, а также из центрипетальных ветвей пиальных артерий (прекапилляры и капилляры, отходящие непосредственно от глазничной артерии или от возвратных в... Кроме того, кровообращение хориоидеи и ДЗН имеет сегментарный характер. Это также имеет клиническое значение, поскольку сдавливание, как аксонов, так и возвратных ветвей в отдельных сегментах ДЗН может быть выражено сильнее, что оказывает прямое влияние на выпадение полей зрения соответствующих зон. Устойчивость ДЗН к механическому воздействию повышенного ВГД обеспечивается: - минимальной площадью - минимизация силы механического воздействия на ДЗН; ? жесткостью конструкции пучков аксонов - соединение 1 млн аксонов в несколько сот пучков; ? буферным (пружинным) действием глиальной решетчатой структуры с густой сетью капилляров в преламинарном отделе ДЗН; ? ролью подушки многослойной решетчатой пластинки; ? наличием жесткого каркаса - центральный сосудистый пучок, а также пограничная глиальная и соединительная ткань (отделяющая ДЗН от соседних структур). Существуют следующие физиологические механизмы ауторегуляции кровообращения в ДЗН: 1) миогенный (тонус сосудов повышается при их растяжении); 2) метаболический (связан с обменом О2 и СО2). Преламинарная часть ДЗН и перипапиллярная хориоидея снабжаются кровью из одних и тех же сосудов - поэтому вместе может наступать и их атрофия. Существуют определенные особенности морфологии аксонов зрительного нерва: ? по мере удаления от тела нейрона волокна становятся более тонкими (4 мкм); ? ежегодно с возрастом теряется около 500 аксонов. Все аксоны окружены нейроглией. В ее структуре выделяют макроглию (олигодендроциты и астроциты) и микроглию, подобно той, что имеет место в других частях ЦНС. В аксонах ганглиозных клеток постоянно осуществляется аксональный транспорт нейротрофических веществ (рис. 2). Их физиологическая роль для ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов заключается в обеспечении: ? роста ганглиозных клеток сетчатки; ? поддержания функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и аксонов; ? создания возможностей регенерации и адаптации синаптической активности; ? сохранения активности аксоплазмы и синаптических мембран, восстановления белков, ферментов. / Рис. 2. Схема аксонального транспорта нейротрофических факторов Ганглиозные клетки сетчатки посредством аксонов посылают импульсы к наружным коленчатым телам, в супрахиазмальные отделы и гипоталамус. В норме аксоны приносят к телу ганглиозной клетки сетчатки (нейрону) целый ряд нейротрофических факторов: ? фактор роста нерва (NGF); ? фактор, выделенный из мозга (BDNF), нейротрофины -3 и -4; ? фибробластный фактор роста (FGF) - представлен 18 классами (от FGF-1 до FGF-18); ? трансформирующий фактор роста (TGF-?); ? глиальный нейротрофический фактор (GDNF). 3.4. Патогенез глаукоматозной атрофии зрительного нерва Механическое воздействие повышенного интолерантного уровня ВГД способствует сдавлению аксонов в зоне решетчатой пластинки с нарушением гемодинамики в зрительном нерве. Решетчатая пластинка играет значительную роль в повреждении аксонов, поскольку пучк... Следствием апоптоза является гибель вначале отдельных аксонов, а затем и соседних с ними. Таким образом расширяется зона повреждения аксонов ДЗН, приводя к необратимым их морфологическим нарушениям и гибели (рис. 3). / а б Рис. 3. Глаукомная атрофия ДЗН: а - офтальмоскопически; б - на трупном глазу 3.5. Возрастные факторы риска формирования первичной открытоугольной глаукомы Основными офтальмологическими факторами риска развития ПОУГ являются: офтальмогипертензия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии, миопическая рефракция. Наиболее изученным фактором риска является офтальмогипертензия. ПЭС и СПД являются предвестниками развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), однако, глаукома развивается не у всех пациентов при этих состояниях. Значительную роль в формировании и прогрессировании глаукоматозной нейрооптикопатии играет системная патология: сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, гипотиреоз, ожирение, инфицирование H. pylori, и некоторые другие. Все они ослабля... Наиболее значимыми факторами риска являются СД и АГ. Наличие ожирения и гипотиреоза также достоверно повышает риск развития ПОУГ, однако, патогенез этих взаимосвязей изучен недостаточно. Имеются даже предположения о влиянии инфекции H. pylori. на форм... Отдельная и важная роль в прогрессировании ГОН принадлежит системным сосудистым факторам: артериальной гипер- и гипотензии. Это обусловлено тем, что они играют важное значение в уровне гемодинамики глаза и в обеспечении адекватного перфузионного давле... В качестве фактора риска формирования ПОУГ, некоторые авторы выделяют толщину центральной зоны роговицы. Так, в ходе своего исследования В.Н. Алексеев и И.Б. Литвин (2009) выявили статистически значимую зависимость между толщиной роговицы и уровнем ВГ... Авторы полагают, что при толщине роговицы менее 500 мкм повышается частота далеко зашедших и терминальных стадий, чем в группе с большими показателями центральной толщины роговицы. Этиопатогенез ПОУГ достаточно сложен и многогранен (рис. 4). Следует выделить несколько теорий патогенеза: сосудистая, механическая (ретенционная, гидромеханическая), дистрофическая (теория первичной склеропатии), метаболическая, концепция ликворной г... Сосудистая концепция патогенеза ПОУГ предполагает развитие нарушений гемодинамики глаза, приводящих к деструктивным патологическим изменениям глазных структур, включая в первую очередь гибель аксонов ганглиозных клеток сетчатки (АГК). / Рис. 4. Схема патогенеза первичной открытоугольной глаукомы Механическая (ретенционная, гидромеханическая) концепция рассматривает постепенное повышение уровня ВГД вследствие патологических процессов в дренажной системе глаза, обусловливающих возрастание этого показателя за счет нарушения оттока влаги и увелич... Дистрофическая концепция (теория первичной склеропатии) обосновывает появление ПОУГ на фоне инволюционной дегенерации структур склеры. В рамках этой теории первичная глаукома является заболеванием, характеризующимся системным поражением соединительной... Инволюционные изменения в склеральной оболочке приводят к патологическим процессам в трабекулярной сети и сосудистой системе глаза, а также к снижению сопротивления РПС компрессионному воздействию ВГД. Метаболическая концепция ПОУГ основана на главенствующей роли деструкции внутриглазных структур, включая также соединительно-тканные структуры РПС. В рамках этой концепции различные метаболиты приводят к разрушению АГК из-за повышения уровня ВГД и нео... Отдельно стоит упомянуть концепцию ликворной гипотензии, которой придерживается большая группа авторов. Она основана на том, что относительно низкое ликворное давление создает условия для прогибания решетчатой пластинки ДЗН (глаукоматозной экскавации)... Профессор В.В. Волков (1978), J. Jonas (2012) указывают на значение разницы в давлении по обе стороны от РПС, что определяет степень ее прогиба, а, следовательно, и степень сдавления аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Концепция индивидуальной нормы базируется на том, что каждый человек обладает генетически детерминированным диапазоном оптимального давления, верхняя граница или максимум которого может быть как выше, так и ниже статистической нормы, составляющей 21 м... Возникновение данной теории связано с обнаружением разновидности глаукомы с давлением, вовсе не превышающим декларированного предела нормы. Было установлено, что глаукома и ее отсутствие могут быть установлены при значениях ВГД, как выше, так и ниже н... В настоящее время большинство исследователей выделяют теорию полиэтиологичности глаукомного процесса, учитывая роль анатомических особенностей строения глаза, нарушений гемодинамики, метаболических сдвигов, иммунологических аспектов, наследственной пр... Возрастные факторы риска формирования ПОУГ - пресбиопия, снижение аккомодационной способности, формирование трабекулопатии. Каково значение пресбиопии в качестве фактора риска формирования первичной открытоугольной глаукомы? В ходе эксперимента А.В. Золотаревым, Е.В. Карловой, В.П. Пересыпкиным было установлено, что регуляция проницаемости трабекулярной сети осуществляется... В целом изучение взаимосвязи аккомодации и гидродинамики указывает на важную роль этих процессов в развитии первичной открытоугольной глаукомы. В ходе ультразвукового исследования взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза, проведенного рядом авторов, было доказано, что в процессе аккомодации происходит перемещение внутриглазной жидкости в камерах глаза. При напряжении цилиарной мышцы (аккомодация вблизь) наблюдается уменьшение объема передней камеры, сужение супрацилиарного пространства, усиливается отток внутриглазной жидкости через трабекулярный путь оттока, водянистые вены полностью наполняются пр... При дезаккомодации (снижении аккомодационной способности), которая часто встречается в пожилом возрасте, происходят обратные процессы, снижение оттока внутриглазной жидкости по трабекулярному пути. Со временем это приводит к повышению внутриглазного д... Также одной из причин ухудшения оттока внутриглазной жидкости у возрастных пациентов является трабекулопатия - дистрофические изменения в трабекулярном аппарате. Для трабекулопатии характерны следующие особенности: уменьшение количества активных клеточных элементов; утолщение трабекулярных пластин и юкстаканаликулярной ткани; сужение и частичный коллапс межтрабекулярных щелей; деструкция коллагеновых и эластич... ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ к ситуационным задачам